4.KLİNİK ÖZELLİKLER
4.1.Terapötik endikasyonlar
Astımın tüm basamaklarında antienflamatuar, bronkodilatör, semptom kontrolü ve oral steroid ihtiyacını azaltmak amaçlı kullanılır.
4.2.Pozoloji ve uygulama şekli
Pozoloji/uygulama sıklığı ve süresi:
YetiĢkinler ve 16 yaĢın üzerindeki adolesanlar: Günde 2 kez 500-2000 mikrogram.
Hastalığın Ģiddetine göre, hastalarda uygun nebülize FLĠXAĠR baĢlangıç dozu verilmelidir. Daha sonra bireysel yanıtlara göre doz kontrol sağlanana kadar ayarlanmalı veya etkili en düĢük doza indirilmelidir.
Akut astım alevlenmelerinin tedavisinde üst limitteki dozun alevlenmenin ardından 7 güne kadar kullanılması önerilmektedir.
Daha sonra dozun azaltılması düĢünülmelidir.
Uygulama şekli:
Hastalar inhale FLĠXAĠR tedavisinin profilaktik özelliklerinden ve belirtileri olmadığında dahi düzenli kullanmaları gerektiğinden haberdar olmalıdır.
FLĠXAĠR nebüller hekimin önerdiği Ģekilde jet nebülizer ile elde edilen aerosol Ģeklinde uygulanmalıdır. Ġlacın verilmesini çok sayıda kriter etkileyebileceğinden nebülizer cihazının üreticisi tarafından tavsiye edilen kullanma talimatlarına dikkat ediniz.
FLĠXAĠR nebüllerin ultrasonik nebülizerler ile uygulanması genellikle önerilmez.
FLĠXAĠR nebüller enjekte edilmemelidir.
FLĠXAĠR oral inhalasyon içindir ve bir ağızlık yardımıyla uygulanması tavsiye edilir. Yüz maskesi kullanmak gerektiğinde nazal inhalasyon oluĢabilir.
Astımda maksimum iyileĢme tedaviye baĢladıktan sonraki 4-7 gün içinde görülür. Ancak, daha önce inhale steroid almayan hastalarda FLĠXAĠR'ın terapötik etkisi tedaviye baĢlamayı takiben 24 saat içinde görülmüĢtür.
Eğer hasta, kısa etkili bronkodilatörlerin daha az etkili olmaya baĢladığını fark ederse veya hasta normalden fazla inhalasyona ihtiyaç duyuyorsa, doktora danıĢılmalıdır.
Az miktardaki süspansiyonun verilmesini kolaylaĢtırmak için veya uzun süreli bir uygulama zamanı isteniyorsa FLĠXAĠR nebülizasyon için süspansiyon kullanılmadan hemen önce sodyum klorür enjeksiyon ile seyreltilebilir.
Nebülizerler devamlı akıĢ esasına göre çalıĢtığından nebülize ilacın lokal çevreye salınması olasıdır. Bu nedenle FLĠXAĠR nebüller, özellikle aynı anda birden fazla hastanın nebülizer kullandığı hastanelerde iyi havalandırılan odalarda uygulanmalıdır.
Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:
Böbrek/Karaciğer yetmezliği:
Karaciğer veya böbrek bozukluğu olanlarda doz ayarlaması gerekli değildir.
Pediyatrik popülasyon:
4-16 yaĢ arası çocuklar ve adolesanlar: Günde 2 kez 1000 mikrogram.
Daha sonraki idame doz uygulamaları basınçlı, ölçülü dozlu inhaler veya toz formülasyon (Diskus) kullanılarak daha rahat yapılabilir.
Geriyatrik popülasyon:
YaĢlı hastalarda doz ayarlaması gerekli değildir.
4.3. Kontrendikasyonlar
Ġlacın bileĢenlerinden herhangi birine karĢı aĢırı duyarlılığı olanlarda kontrendikedir.
4.4.Özel kullanım uyarıları ve önlemleri
FLİXAİR nebüller, kısa etkili inhale bronkodilatörün (örneğin salbutamol) de gerekli olduğu durumlarda akut bronkospazm belirtilerinin iyileştirilmesinde tek başına kullanılmak için değildir. FLİXAİR nebüller düzenli günlük tedavide ve akut astım alevlenmelerinde anti-enflamatuvar tedavi olarak kullanım içindir.
Astım belirtilerini kontrol etmek için kısa etkili inhale beta2-agonistlerin kullanımının artması, astım kontrolünün bozulduğunu gösterir. Böyle bir durumda hastanın tedavi planı yeniden gözden geçirilmelidir.
Astım kontrolünde ani olarak meydana gelen ve ilerleyen kötüleĢmeler potansiyel olarak yaĢamı tehdit edicidir ve böyle bir durumda kortikosteroid dozunun artırılması göz önünde bulundurulmalıdır. Risk altında olduğu düĢünülen hastaların günlük doruk akım (peak flow) değeri izlenebilir.
Diğer inhalasyon tedavilerinde olduğu gibi uygulamadan sonra ani ortaya çıkan hırıltılı solunumla birlikte paradoksal bronkospazm oluĢabilir. Bu durum hızlı etkili inhale
bronkodilatörlerle hemen tedavi edilmelidir. FLĠXAĠR kullanımı hemen kesilmeli, hasta kontrol edilmeli ve gerekirse alternatif tedavi uygulanmalıdır.
Herhangi bir inhale kortikosteroid ile, özellikle uzun süre yüksek dozda uygulandığında, sistemik etkiler oluĢabilir; bu etkilerin oluĢma olasılığı oral kortikosteroidlere göre daha azdır (bkz. Doz aĢımı). Olası sistemik etkilere Cushing sendromu, Cushingoid özellikler, adrenal süpresyon, çocuklarda ve adolesanlarda büyümede gecikme, kemik mineral dansitesinde azalma, katarakt, glokom ve daha seyrek olarak psikomotor hiperaktivite, uyku bozuklukları, anksiyete, depresyon ya da agresyonu (özellikle çocuklarda) içeren psikolojik ya da davranıĢsal etkiler dahildir. Bu nedenle, inhale kortikosteroid dozunun etkili kontrolün sağlandığı en düĢük doza titre edilmesi önemlidir (bkz. Ġstenmeyen etkiler).
Uzun süreli ve yüksek doz inhale kortikosteroid uygulaması adrenal süpresyon ve akut adrenal krize yol açabilir. Onaylı dozdan yüksek doz flutikazon propiyonat kullanan (tipik olarak ≥ 1000 mcg/gün) 16 yaĢın altındaki çocuklar özellikle risk altındadır. Akut adrenal krizi tetikleme potansiyeli olan durumlar travma, cerrahi, infeksiyon ya da dozun ani azaltılmasını içerir. Semptomlar tipik olarak belirgin olmayıp anoreksi, abdominal ağrı, kilo kaybı, yorgunluk, baĢ ağrısı, bulantı, kusma, bilinç bulanıklığı, hipoglisemi ve nöbetleri içerir. Stres ya da elektif cerrahi periyotlarında ek sistemik kortikosteroid desteği düĢünülmelidir.
Uzun süreli inhale kortikosteroid tedavisi gören çocukların boylarının düzenli olarak izlenmesi önerilmektedir. Büyüme yavaĢladığında, inhale kortikosteroid dozunun azaltılması amacıyla tedavi gözden geçirilmeli ve astım kontrolünü etkili biçimde sağlayan en düĢük doza düĢürülmelidir. Ek olarak, hastanın pediyatrik solunum hastalıkları uzmanına sevk edilmesi düĢünülmelidir.
FLĠXAĠR ile tedavi aniden kesilmemelidir.
Diabetes mellitus öyküsü olan ya da olmayan hastalarda çok nadir kan glukoz düzeylerinde artıĢ bildirilmiĢtir (bkz. Ġstenmeyen etkiler) ve diabetes mellitus hikayesi olan hastalara reçete edilirken bu durum göz önünde bulundurulmalıdır.
Tüm inhale kortikosteroidlerde olduğu gibi, aktif veya pasif pulmoner tüberkülozu olan hastalara özel dikkat gösterilmelidir.
Pazarlama sonrası kullanım sırasında flutikazon propiyonat ve ritonavir alan hastalarda Cushing sendromu ve adrenal süpresyon dahil sistemik kortikosteroid etkilere neden olan klinik olarak önemli ilaç etkileĢimleri bildirilmiĢtir. Bu nedenle hastaya sağlanacağı potansiyel yararı sistemik kortikosteroid yan etkileri riskinden fazla değilse flutikazon propiyonat ve ritonavirin birlikte kullanımından kaçınılmalıdır (bkz. Diğer tıbbi ürünlerle etkileĢim ve diğer etkileĢim Ģekilleri).
Özellikle uzun süreler boyunca yüksek dozlar alan hastalarda, adrenal yanıt bozukluğu ihtimali ameliyat dahil acil durumlarda ve stres yaratabilecek elektif durumlarda daima akılda tutulmalıdır. Belirli klinik duruma uygun ilave kortikosteroid tedavisi düĢünülmelidir (bkz. Doz aĢımı).
YaĢamı tehdit edebileceğinden Ģiddetli astım düzenli medikal tedavi gerektirir. Belirtilerin aniden kötüleĢmesi acil medikal gözetim altında verilmesi gereken kortikosteroid dozunun artırılması gerektirebilir.
Acil durumlarda FLĠXAĠR nebüller enjektabl veya oral steroidlerin yerine kullanılmaz.
Nebülize FLĠXAĠR ile tedavi olan hastalar klinik durumlarının kötüleĢmesi durumunda dozu veya uygulama sıklığını artırmamaları ancak tıbbi yardıma baĢvurmaları konusunda uyarılmalıdır.
Uzun süreli kullanımlarda yüz maskesi kullanıldığında yüz derisinde atrofik değiĢiklikler oluĢma olasılığından kaçınmak için nebülize FLĠXAĠR bir ağızlık yardımıyla uygulanmalıdır.
Yüz maskesi kullanıldığında, etkilenen deriyi korumak için bariyer kremler kullanılmalı veya kullanımdan sonra yüz iyice yıkanmalıdır.
FLĠXAĠR nebüller ile yapılan uzun süreli tedavi yavaĢ yavaĢ azaltılmalı ve doktor gözetimi olmadan aniden kesilmemelidir.
Oral kortikosteroid ile tedavi edilen hastanın FLĠXAĠR tedavisine geçirilmesi:
Oral kortikosteroide bağımlı hastalarda FLĠXAĠR tedavisine geçiĢte dikkatli olunmalıdır. Uzun süreli sistemik steroid tedavisinin neden olduğu adrenokortikal iĢlev bozukluğunun düzelmesi zaman alabilir.
Uzun süreli ve yüksek doz sistemik steroid kullanan hastalarda adrenokortikol süpresyon geliĢebilir. Bu hastalarda adrenokortikal iĢlev düzenli izlenmeli ve sistemik steroid dozu dikkatli biçimde azaltılmalıdır.
YaklaĢık bir hafta sonra sistemik steroid dozu azaltılmaya baĢlanmalıdır. Doz azaltılması sistemik steroidin idame dozuna uygun olmalı ve haftalık aralıklarla azaltılmalıdır. Genel olarak, günlük 10 mg veya daha az prednizolon (ya da eĢdeğeri) idame dozu azaltılırken en az haftalık aralıklarla, en fazla günde 1 mg olarak azaltılmalıdır. Günlük prednizolon idame dozunun 10 mg'ın üzerinde olduğu durumlarda haftalık aralıklarla daha fazla doz azaltılması uygun olabilir.
Adrenal yanıt bozukluğu olasılığından dolayı oral steroid tedavisinden inhale FLĠXAĠR tedavisine geçen hastalar özel dikkat gösterilerek tedavi edilmeli ve adrenokortikal fonksiyonları düzenli olarak izlenmelidir.
Bazı hastalar tedavi kesilmesi sırasında solunum iĢlevlerinin düzelmesine karĢın kendini iyi hissetmeyebilir. Adrenal yetmezliğe iliĢkin nesnel belirti bulunmuyor ise, hastalar flutikazon propiyonat tedavisine devam edip sistemik steroidi kesme konusunda desteklenmelidir.
Ġnhale FLĠXAĠR tedavisine baĢlamayı takiben sistemik tedavinin bırakılması kademeli olmalıdır ve hastalar astım ataklarının kötüleĢmesi, göğüs enfeksiyonu, majör hastalık, cerrahi ve travma gibi stres oluĢtuğunda ek tedaviye ihtiyaçları olabileceğini belirten uyarıcı steroid kartı taĢımaları konusunda teĢvik edilmelidir.
Benzer olarak sistemik steroid tedavisinin inhale tedavi ile yer değiĢtirmesi, önceden sistemik ilaç tarafından kontrol edilen, alerjik rinit veya egzema gibi alerjilerin ortaya çıkmasına neden olabilir.
Bu ürün sodyum ihtiva etse de kullanım yolu nedeniyle uyarı gerekmemektedir.
4.5.Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri
Karaciğer ve bağırsakta gerçekleĢen sitokrom P450 3A4 aracılı geniĢ ölçüdeki ilk geçiĢ metabolizması ve yüksek sistemik klerens nedeniyle normal Ģartlarda flutikazon propiyonatın, plazma konsantrasyonları inhale dozu takiben düĢük olur. Bu nedenle flutikazon propiyonatın aracılık ettiği klinik olarak anlamlı ilaç etkileĢimleri beklenmemektedir.
Sağlıklı gönüllülerle yapılan bir ilaç etkileĢim çalıĢmasında ritonavirin (yüksek derecede güçlü sitokrom P450 3A4 inhibitörü) intranazal uygulanan flutikazon propiyonatın plazma konsantrasyonlarını büyük ölçüde artırdığı, bunun da serum kortizol konsantrasyonlarında belirgin derecede azalmaya neden olduğu gösterilmiĢtir. Pazarlama sonrası kullanım sırasında intranazal veya inhalasyon yolu ile flutikazon propiyonat ve ritonavir alan hastalarda Cushing sendromu ve adrenal süpresyon dahil sistemik kortikosteroid etkilere yol açan klinik olarak önemli ilaç etkileĢimleri bildirilmiĢtir. Bu nedenle, hastaya sağlayacağı potansiyel fayda sistemik kortikosteroid yan etki riskinden fazla olmadıkça flutikazon propiyonat ve ritonavirin birlikte kullanımından kaçınılmalıdır.
Sağlıklı gönüllülerle yapılan küçük bir çalıĢmada, hafifçe daha az potent bir CYP3A inhibitörü olan ketokonazol, tek inhalasyonun ardından flutikazon propiyonatın maruziyetini
%150 artırmıĢtır. Tek baĢına flutikazon propiyonat uygulamasına kıyasla plazma kortizol düzeyi daha fazla düĢmüĢtür. Itrakonazol gibi diğer güçlü CYP3A inhibitörleri ile eĢ zamanlı
tedavinin, sistemik flutikazon propiyonat maruziyetini ve sistemik yan etki riskini artırması beklenir. Bu duruma karĢı dikkatli olunmalı ve bu tür ilaçlarla uzun süreli tedaviden mümkün olduğunca kaçınılmalıdır.
ÇalıĢmalar, diğer sitokrom P450 3A4 inhibitörlerinin, serum kortizol konsantrasyonlarında önemli bir düĢüĢ olmadan flutikazon propiyonata sistemik maruziyette ihmal edilebilir (eritromisin) ve küçük (ketokonazol) artıĢlara neden olduklarını göstermiĢtir. Bununla birlikte, flutikazon propiyonata sistemik olarak maruz kalma potansiyeli artacağından, güçlü P450 3A4 inhibitörleri (örneğin ketokonazol) ile birlikte kullanıldığında dikkatli olunmalıdır.
4.6.Gebelik ve laktasyon Genel tavsiye
Gebelik kategorisi: C
Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon)
FLĠXAĠR'ın çocuk doğurma potansiyeli olan kadınlara herhangi bir etkisi veya doğum kontrolü (kontrasepsiyon) için kullanılan ilaçlarla herhangi bir etkileĢimi bildirilmemiĢtir.
Gebelik dönemi
Flutikazon propiyonatın gebe kadınlarda kullanımına iliĢkin yeterli ve iyi kontrollü bir çalıĢma bulunmamaktadır. Flutikazon propiyonatın insan gebeliği üzerindeki etkisi bilinmemektedir. Gebe hayvanlara kortikosteroid uygulanması, yarık damak ve intaruterin büyüme geriliği gibi fetal geliĢim anormalliklerine neden olabilir. Bu nedenle, insan fetüsü için küçük bir risk söz konusu olabilir. Bununla birlikte, hayvanlardaki fetal değiĢiklikler yüksek sistemik maruziyet sonrası ortaya çıkmaktadır. FLĠXAĠR, flutikazon propiyonatı doğrudan akciğere ulaĢtırdığından sistemik yol ile uygulamada ortaya çıkan yüksek maruziyet söz konusu olmamaktadır. Ġlaç kullanımı ancak anneye sağlaması beklenen yararı fetüse olan olası bir riskten fazla ise düĢünülmelidir.
Laktasyon dönemi
Flutikazon propiyonatın anne sütü ile atımı araĢtırılmamıĢtır. Laktasyondaki laboratuvar sıçanlarında, subkütan uygulamayı takiben ölçülebilir plazma seviyesi sağlandığında, sütte flutikazon propiyonatın varlığı kanıtlanmıĢtır. Bununla birlikte, flutikazon propiyonatın hastalara önerilen dozlarda inhalasyon Ģeklinde uygulanmasını takiben plazma seviyeleri düĢüktür. Flutikazon propiyonatın emziren annelerde kullanılması için terapötik yarar ile anne ve bebeğin maruz kalacağı potansiyel zarar değerlendirilmelidir.
Üreme yeteneği /Fertilite
Veri bulunmamaktadır.
4.7.Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler
FLĠXAĠR'ın böyle bir etki oluĢturması olası değildir.
4.8.İstenmeyen etkiler
AĢağıdaki advers etkiler organ sistemi sınıflandırması ve sıklığına göre verilmiĢtir. Sıklık sınıflandırması, çok yaygın (≥1/10); yaygın (≥ 1/100 ila <1/10); yaygın olmayan (≥ 1/1.000 ila <1/100); seyrek (≥1/10.000 ila <1/1.000) ve izole raporlar dahil çok seyrek (< 1/10.000), bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor) Ģeklinde tanımlanmıĢtır.
Çok sık ve sık olaylar genellikle klinik çalıĢma verilerinden belirlenmiĢtir. Seyrek ve çok seyrek olaylar genellikle spontan verilere dayanmaktadır.
Enfeksiyonlar ve enfestasyonlar
Çok yaygın: Ağızda ve boğazda kandidiyazis. Bazı hastalarda ağızda ve boğazda kandidiyazis (pamukçuk) oluĢur. Böyle hastaların ilaçlarını kullandıktan sonra ağızlarını su ile çalkalamaları yararlı olabilir. Semptomatik kandidiyazis, FLĠXAĠR kullanımına devam edilirken topikal antifungal ajanlarla tedavi edilebilir.
Yaygın: Pnömoni (Kronik obstrüktif (tıkayıcı) akciğer hastalığı (KOAH) olanlarda)
Seyrek: Özofajiyal kandidiyaz
Bağışıklık sistemi hastalıkları
Yaygın olmayan: Deride aĢırı duyarlılık reaksiyonları.
Çok seyrek: Anjiyoödem (baĢlıca yüzde ve orofarinkste ödem), solunum belirtileri (dispne ve/veya bronkospazm) ve anafilaktik reaksiyonlar.
Endokrin hastalıkları
Çok seyrek: Cushing sendromu, Cushingoid özellikler, adrenal süpresyon, büyümede gecikme, kemik mineral yoğunluğunda azalma, katarakt, glokom.
Metabolizma ve beslenme hastalıkları
Çok seyrek: Hiperglisemi
Psikiyatrik hastalıklar
Çok seyrek: Anksiyete, uyku bozuklukları ve hiperaktivite ve irritabilite dahil davranıĢ değiĢiklikleri (genelde çocuklarda)
Bilinmiyor: Depresyon, agresyon (çoğunlukla çocuklarda)
Solunum, göğüs hastalıkları ve mediastinal hastalıklar
Yaygın: Ses kısıklığı (Bazı hastalarda inhale FLĠXAĠR ses kısıklığına neden olabilir. Ġnhalasyondan hemen sonra ağzın suyla çalkalanması yararlı olabilir.)
Çok seyrek: Paradoksal bronkospazm (bkz. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri)
Gastrointestinal hastalıklar
Çok seyrek: Dispepsi
Deri ve deri altı doku hastalıkları
Yaygın: Kontüzyon
Kas iskelet, bağ doku ve kemik hastalıkları
Çok seyrek: Artralji
ġüpheli advers reaksiyonların raporlanması
Ruhsatlandırma sonrası süpheli ilaç advers reaksiyonlarının raporlanması büyük önem tasımaktadır. Raporlama yapılması, ilacın yarar/risk dengesinin sürekli olarak izlenmesine olanak sağlar. Sağlık mesleği mensuplarının herhangi bir süpheli advers reaksiyonu Türkiye Farmakovijilans Merkezi (TÜFAM)'ne bildirmeleri gerekmektedir (www.titck.gov.tr; e- posta:[email protected]; tel: 0 800 314 00 08; faks: 0 312 218 35 99)
4.9.Doz aşımı ve tedavisi
Akut: FLĠXAĠR'ın tavsiye edilen dozlarının üzerindeki dozlarda akut inhalasyonu adrenal fonksiyonların geçici süpresyonuna neden olabilir. Bu durum acil önlem alınmasını gerektirmez; bu hastalarda flutikazon propiyonat tedavisi astımı kontrol edecek düzeyde sürdürülmelidir, adrenal fonksiyonların birkaç gün içinde eski haline döndüğü plazma kortizolü ölçülerek saptanabilir.
Kronik: Önerilenin üzerindeki dozların alınmasına uzun süre devam edilirse bir miktar adrenal süpresyon oluĢabilir. Adrenal rezervin izlenmesi gerekebilir. FLĠXAĠR aĢırı doz vakalarında tedaviye semptom kontrolünün sağlayan uygun dozlarda devam edilebilir.
Önerilenden fazla doz alan hastalar yakından kontrol edilmeli ve doz kademeli olarak azaltılmalıdır.