4. KLİNİK ÖZELLİKLER
4.1. Terapötik endikasyonlar
Astımın tüm basamaklarında antienflamatuar, bronkodilatör, semptom kontrolü
ve oral steroid ihtiyacını azaltmak amaçlı kullanılır.
KOAH'ta tek başına kullanılması önerilmez.
4.2. Pozoloji ve uygulama şekli
Pozoloji:
12 yaş ve üzeri yetişkinler:
®
ALVESCO 'nun önerilen başlangıç dozu günde 1 kez uygulanan 160
mikrogramdır. Bununla birlikte 12 haftalık bir çalışmada, 640 mikrogram/gün
dozunun (günde iki kez 320 mikrogram) şiddetli astımlarda alevlenme sıklığını
azalttığı, ancak akciğer fonksiyonlarını iyileştirmediği görülmüştür (bkz. 5.1.
Farmakodinamik özellikler) Bazı hastalar için etkin idame dozu olarak günde 1
kez 80 mikrogram da tercih edilebilir.
6 -11 yaş arası çocuklar:
®
ALVESCO 'nun önerilen başlangıç dozu, astım şiddetine bağlı olarak günde
1
Ali Bülent BAŞ
80-160 mikrogramdır. Astım kontrolünün sağlandığı en düşük doz ile idame
edilmelidir. Tam doz kişisel yanıta göre belirlenmelidir.
Uygulama sıklığı ve süresi:
®
Günde bir kez sabah veya akşam kullanılır. Hastaların ALVESCO 'yu günün
hangi saatinde (akşam ya da sabah) kullanacakları konusundaki son karar
hekim tarafından belirlenmelidir.
®
Hastalık semptomları ALVESCO ile tedaviye başlandıktan sonraki ilk 24 saat
içinde düzelmeye başlar. Astım kontrol altına alındıktan sonra
®
ALVESCO 'nun dozu hastanın bireysel durumuna göre şekillendirilir ve
hastalığın iyi bir şekilde kontrol edilebileceği minimum idame dozu tercih
edilir.
Astım yakınmaları şiddetli olan hastalarda akut atak riski mevcut olup bu
hastaların akciğer fonksiyon testleri de dahil olmak üzere muayenelerini
düzenli şekilde sürdürmeleri gerekir. Astım semptomlarını gidermeye yönelik
kısa etkili bronkodilatör kullanımının artışı hastalığın kontrolünde bozulma
olduğuna işaret eder. Kısa etkili bronkodilatör kullanımının hastaya sağladığı
rahatlama azalmış ise ya da eskisinden daha fazla sayıda inhalasyona ihtiyacı
söz konusu olmaya başladıysa hekime başvurulması zorunludur.
Bu durumda hastanın antiinflamatuar tedavinin artırılması yönündeki ihtiyacı
®
göz önünde bulundurularak tekrar değerlendirilmesi gerekir (örn. ALVESCO
dozunun artırılması ya da oral kortikosteroid tedavisine geçilmesi). Ciddi astım
alevlenmeleri olağan şekilde tedavi edilmelidir.
Uygulama şekli:
®
ALVESCO yalnızca inhalasyon yoluyla kullanılır.
İnhaler cihazını aktive ederken eşzamanlı olarak nefes alma işlevini ayarlamada
zorlanan hastaların ihtiyaçları da göz ardı edilmemelidir; bu gibi durumlarda
®
ALVESCO uygun bir hava odacığı (spacer) yardımı ile kullanılabilmektedir.
Kullanım için öneriler:
İnhaler uygulamasını doğru bir şekilde yapabilmesi için hastanın bu konuda
bilgilendirilmeye ihtiyacı vardır.
®
Eğer ALVESCO kutusundan ilk kez çıkartılıp kullanılacaksa ya da 1 haftadan
daha uzun bir süredir hiç kullanılmamışsa, ağız içine uygulama yapmadan önce
havaya doğru 3 kez püskürtülmelidir. Solüsyon yapıda bir aeresol olduğundan
kullanım öncesinde çalkalanması gerekmez.
İnhalasyon sırasında hastanın tercihen oturması ya da ayakta durması gerekir;
inhaler dik olarak tutulmalı ve başparmak ile ağızlık kısmının altından
kavranmalıdır.
Hastaya cihazın ağızlık kısmının kapağının yerinden çıkartılması, ardından
cihazın ağızlık kısmının kendi ağzına uygun şekilde konumlandırılması ve
dudaklar tarafından kavrandıktan sonra yavaşça ve derin bir şekilde soluk
alması öğretilir. Ağız yolundan gerçekleşen soluk alma esnasında işaret
2
Ali Bülent BAŞ
parmağı ile inhaler cihazının tepesinden 1 kez basılır. Bu işlemin ardından hasta
inhaler cihazını ağızdan çıkartır ancak almış olduğu soluğu yaklaşık 10 saniye
boyunca dışarı vermeden beklemesi gerekir. Akciğerlerdeki havanın tekrar
inhaler cihazına doğru üflenmesi gerekmez. Hasta nefesini yavaşça dışarıya
vererek cihazın ağızlık kısmının kapağını kapatır.
Cihazın ağızlık kısmının temizliği kuru bir bez ile silmek suretiyle haftada 1
kez yapılmalıdır. İnhaler yıkanmamalı ve su ile temas ettirilmemelidir.
Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:
Böbrek/Karaciğer yetmezliği:
Karaciğer yetmezliği olan hastalarda doz ayarlaması gerekmez.
Ancak, ağır karaciğer yetmezliği ve böbrek yetmezliğinde ilaç dozuna ilişkin
yeterli veri bulunmamaktadır.
Pediyatrik popülasyon:
®
ALVESCO 'nun 6 yaş altındaki çocukların tedavisinde kullanımına ilişkin
veriler yeterli olmadığından bu yaş grubuna önerilmez.
Geriyatrik popülasyon:
Yaşlı hastalarda doz ayarlaması gerekmez.
4.3. Kontrendikasyonlar
®
ALVESCO , siklesonid'e ve içeriğindeki bileşenlerden herhangi birine karşı
aşırı duyarlılığı olduğu bilinen kişilerde kontrendikedir.
®
Diğer tüm inhale kortikosteroidler gibi, ALVESCO da, aktif veya semptomsuz
akciğer tüberkülozu olan ya da fungal, virütik veya bakteriyel enfeksiyonu
bulunan hastalarda kontrendikedir.
4.4. Özel kullanım uyarıları ve önlemleri
®
Diğer tüm inhale kortikosterodler gibi, ALVESCO da, status astmatikus ve
diğer yoğun bakım gerektiren acil durumların tedavisinde endike değildir.
®
Diğer tüm inhale kortikosterodler gibi, ALVESCO da, inhale kısa etkili bir
bronkodilatörün gerekli olduğu akut astım semptomlarının giderilmesi amacıyla
kullanılamaz. Hastalara bu gibi acil durumlara uygun ilaçları hazır
bulundurmaları gerektiği konusunda bilgi verilmelidir.
İnhale kortikosteroidlerin özellikle yüksek dozda ve uzun süreli kullanımlarında
sistemik etkileri ortaya çıkabilmektedir. Ancak, oral yoldan kullanılan
kortikosteroidlere kıyasla bu gibi durumların meydana gelme ihtimali çok daha
azdır. Olası sistemik etkilerin arasında böbrek üstü bezi salgısında azalma,
çocuk ve genç ergenlerde büyüme geriliği, kemik mineral yoğunluğunda
3
Ali Bülent BAŞ
azalma, katarakt ve glokom gibi durumlar yer almaktadır. Bu yüzden inhale
kortikosteroid dozunun astım kontrolünü sağlayabilen en düşük etkin dozuna
ayarlanmış olması önem taşımaktadır.
İnhale kortikosteroidlerle uzun süre tedavi olan çocukların ve ergenlik
çağındaki hastaların boylarının düzenli olarak ölçülmesi önerilir. Eğer büyüme
yavaşsa, inhale kortikosteroid dozunun astımı kontrol altına alabilecek etkili en
düşük doza azaltılması amacıyla tedavi tekrar düzenlenmelidir.
Herhangi bir girişim öncesinde bu hastaların böbrek üstü bezi yetersizliği
açısından uzman gözetimine alınması gerekebilir. Böbrek üstü bezindeki
bozulmanın kalıntıları olabileceği göz önüne alınarak tıbbi ya da cerrahi aciller
veya stres oluşturan planlı girişimler söz konusu olduğunda bu hastalara uygun
kortikosteroid tedavisine başlanmalıdır.
Oral kortikosteroid kullanan hastalarda inhale siklesonid tedavisine geçilmesi
hakkında:
Oral steroid bağımlı hastaların siklesonid tedavisine geçilmesi ve bu hastaların
daha sonraki tedavileri özel bakım gerektirir; çünkü uzun süren sistemik
kortikosteroid kullanımı nedeniyle böbrek üstü bezi fonksiyonlarındaki
bozukluğun iyileşmesi uzun zaman alabilir.
Uzun süredir ya da yüksek dozda sistemik steroid kullanmış olan hastaların
böbrek üstü bezi fonksiyonları baskılanmış olabilir. Bu hastaların böbrek üstü
bezi fonksiyonları düzenli olarak kontrol edilerek kullandıkları sistemik
steroidin dozu dikkatle azaltılmalıdır.
Sistemik steroidin kademeli bir şekilde bırakılması amacıyla mevcut doz her
hafta 1 mg prednizolon veya diğer türevlerin buna eşdeğer olacak miktarı
şeklinde hesaplanarak azaltma süreci başlatılır. Prednizolon idame dozunun
günlük 10 mg'ı aştığı olgularda daha büyük dilimler halinde haftalık azalışlar
da uygun olabilir.
Bazı hastalar bu kademeli bırakma aşamalarında solunum fonksiyonları
değişmediği ve hatta düzeldiği halde kendilerini bir şekilde kötü hissetmektedir.
Bu gibi hastaları eğer böbrek üstü bezi yetmezliğine ait objektif bulguları
yoksa, inhale siklesonid kullanmaya ve de sistemik steroid tedavisini bırakmaya
azimle devam etmeleri konusunda cesaretlendirmek gerekir.
Böbrek üstü fonksiyonları hâlâ düzelmemiş olan oral steroid tedaviden inhale
siklesonid tedavisine geçilmiş hastaların stres dönemlerinde (örn. astım
ataklarının sıklaşması, torakal enfeksiyonlar, araya giren ciddi hastalık, cerrahi
girişim, travma, vb.) ilave sistemik steroid kullanmalarının gerekli olduğunu
belgeleyen uyarı/bilgi kartlarını taşımaları gerekir.
Sistemik steroid tedavinin yerine inhale tedavinin başlatılması bazen alerjik
rinit ya da egzama gibi evvelce sistemik ilaç ile kontrol edilmiş bulunan
alerjileri açığa çıkarabilir.
İnhale kortikosteroid uygulamasının hemen ardından artan hırıltılı solunum gibi
4
Ali Bülent BAŞ
paradoksal bronkospazm ve bronkospazmın diğer semptomları genellikle hızlı
şifa sağlayan inhale kısa etkili bronkodilatör ile tedavi edilmelidir. Hasta
®
muayene edilip değerlendirilmeli ve ALVESCO tedavisi ancak beklenen
faydanın olası riski aşması halinde sürdürülmelidir. Astım tablosunun ciddiyeti
ile akut bronşiyal reaksiyonların sebep olduğu genel hassasiyet artışı arasındaki
ilinti göz önünde bulundurulmalıdır (bkz. 4.8. İstenmeyen etkiler).
Bu tıbbi ürün az miktarda -her aktivasyon başına 100 mg'dan daha az- etanol
(alkol) içerir.
4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri
CYP3A4, in vitro verilere göre, siklesonid'in aktif metaboliti olan M1'in
metabolizmasından sorumlu en önemli enzimdir.
Siklesonid ve aktif metaboliti olan M1'in serum düzeyleri düşüktür. Ancak,
CYP3A4 sisteminin güçlü inhibitörlerinin (örneğin itrakonazol, ritonavir ya da
nelfinovir) eş zamanlı olarak kullanımı siklesonid/M1 düzeylerinde artmaya
neden olabilir. Klinik açıdan önemli olabilecek istenmeyen etki riski gözardı
edilmemelidir.
4.6. Gebelik ve laktasyon
Genel tavsiye
Gebelik kategorisi C.
Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar / Doğum kontrolü
(Kontrasepsiyon)
Henüz gebe kadınlarda yapılmış yeterli ve iyi kontrol edilmiş çalışma mevcut
değildir.
Hayvan çalışmalarında glukokortikoidlerin malformasyonlara sebep olduğu
gösterilmiştir (bkz. 5.3. Klinik öncesi güvenlilik verileri). Ancak, bu sonuçların
insanlara önerilen dozlarda oluşabilmesi mümkün görünmemektedir.
Diğer glukokortikoidler gibi, siklesonid'i de gebelik sırasında ancak fetüs için
olan potansiyel riskinin anneye sağladığı potansiyel fayda tarafından
karşılanması durumunda kullanmak gerekir. Yeterli astım kontrolünü
sağlayabilen en düşük etkin siklesonid dozu kullanılmalıdır.
Gebeliği sırasında kortikosteroid kullanmış olan annelerin bebekleri
hipoadrenalizm açısından dikkatle izlenmelidir.
Gebelik dönemi
Diğer glukokortikoidler gibi, siklesonid'i de gebelik sırasında ancak fetüs için
olan potansiyel riskinin anneye sağladığı potansiyel fayda tarafından
karşılanması durumunda kullanmak gerekir. Yeterli astım kontrolünü
sağlayabilen en düşük etkin siklesonid dozu kullanılmalıdır.
Laktasyon dönemi
İnhale siklesonid'in anne sütüne geçişi hakkında bilgi mevcut değildir.
Bebeğini emziren annelere siklesonid tedavisine ancak anneye sağlayacağı
faydanın bebeğe getireceği olası riski aşması durumunda başlanmalıdır.
5
Ali Bülent BAŞ
Üreme yeteneği / Fertilite
Yeterli klinik veriye ulaşılamamaktadır.
4.7. Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler
Siklesonid inhalasyonunun araç ve makine kullanma yeteneği üzerinde etkisi
yoktur ya da ihmal edilebilecek düzeydedir.
4.8. İstenmeyen etkiler
® ®
ALVESCO 'nun ve ALVESCO ile tedavi edilen hastalarda bildirilen
reaksiyonları içeren istenmeyen etkilerin sıklığı aşağıda listelenmiştir.
Siklesonid ile gözlemlenen etkiler genellikle doz veya konsantrasyona bağlıdır.
İstenmeyen etkiler aşağıdaki kategorilere göre listelenmiştir:
Çok yaygın: ≥ 1/10
Yaygın: ≥ 1/100 ila < 1/10
Yaygın olmayan: ≥ 1/1000 ila < 1/100
Seyrek: ≥ 1/10000 ila < 1/1000
Çok Seyrek: < 1/10000
Bilinmiyor: Eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor.
Enfeksiyonlar ve enfestasyonlar
Yaygın olmayan : Oral mantar enfeksiyonları*
Psikiyatrik hastalıklar
Bilinmiyor : Psikomotor hiperaktivite, uyku bozuklukları, anksiyete,
depresyon, agresyon, davranış değişiklikleri (özellikle
çocuklarda)
Bağışıklık sistemi hastalıkları
Seyrek : Anjiyoödem, hipersensitivite
Sinir sistemi hastalıkları
Yaygın olmayan : Baş ağrısı*
Kardiyak hastalıklar
Seyrek : Palpitasyonlar**
Vasküler hastalıklar
Seyrek : Hipertansiyon
Solunum, göğüs ve mediyastinal hastalıklar
Yaygın olmayan : Paradoksikal bronkospazm*, inhalasyon sonrası
öksürük*, disfoni
Gastrointestinal hastalıklar
Yaygın olmayan : Bulantı*, kusma*, kötü tad
Seyrek : Karın ağrısı*, dispepsi*
6
Ali Bülent BAŞ
Deri, ve deri altı doku hastalıkları
Yaygın olmayan : Egzema, döküntü
Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar
Yaygın olmayan : Uygulama bölgesinde reaksiyon ve kuruluk
(*) Plasebo ile karşılaştırıldığında benzer veya daha düşük insidans
(**) Klinik çalışmalarda, çoğunlukla bilinen kardiyak etkileri olan ilaçlarla
(örn: teofilin veya salbutamol) birlikte kullanıldığı durumlarda, hangisinden
kaynaklandığı belli olmayan palpitasyonlar meydana gelmiştir.
Uygulamadan hemen sonra, tüm inhale ilaçlarda olan non-spesifik akut bir
reaksiyon olarak, etkin madde, yardımcı madde veya ölçülü doz inhalerlarda
buhar soğumasından kaynaklanabilen paradoksikal bronkospazm meydana
gelebilir. Ciddi durumlarda Alvesco tedavisinin durdurulması düşünülmelidir.
İnhale kortikosteroidlere bağlı sistemik etkiler özellikle yüksek dozda ve uzun
süreli kullanım söz konusu olduğunda oluşabilmektedir. Olası sistemik etkiler
arasında Cushing sendromu, cushingoid özellikler, adrenal supresyon, çocuklar
ve adolesanlarda büyümede gecikme, kemik mineral yoğunluğunda azalma,
katarakt, glokom sayılabilir. (Ayrıca bkz bölüm 4.4.)
4.9. Doz aşımı ve tedavisi
Akut: Tek doz halinde 2880 mikrogram siklesonid inhale etmiş sağlıklı
gönüllüler tarafından oldukça iyi tolere edilmiştir.
İnhale siklesonid aşırı dozunu takiben oluşabilecek akut toksik etki potansiyeli
düşüktür. Akut doz aşımı söz konusu olduğunda hastaya özgün bir tedavi
uygulamak gerekli değildir.
Kronik: Siklesonid'in 1280 mikrogram dozundaki uzun süreli kullanımında
böbrek üstü bezinin baskılanması ile ilişkili klinik bulgulara rastlanmamıştır.
Bununla birlikte, önerilen dozun aşıldığı uzun süreli kullanımlarda böbrek üstü
bezinin bir miktar baskılanma ihtimali dışlanamaz. Bu durumda hastadaki
böbrek üstü bezi rezervinin denetlenmesi gerekebilir.
7
Ali Bülent BAŞ