4.KLİNİK ÖZELLİKLER
4.1Terapötik endikasyonlar
Yetişkinler ve 12 yaşından büyük adolesanlarda:
Mevsimsel alerjik rinitin nazal ve oküler belirtilerinin tedavisinde endikedir. Yıl boyu devam eden alerjik rinitin nazal belirtilerinin tedavisinde endikedir.
Çocuklar (2 - 11 yaş):
Mevsimsel ve yıl boyu devam eden alerjik rinitin nazal belirtilerinin tedavisinde endikedir.
4.2Pozoloji ve uygulama şekli Pozoloji:
Yetişkinlerde ve 12 yaşından büyük adolesanlarda:
Önerilen başlangıç dozu, her burun deliğine günde bir kez uygulanan iki spreydir (her spreyde 27.5 mikrogram flutikazon furoat, günlük toplam doz 110 mikrogram). Belirtiler yeterince kontrol altına alındıktan sonra her burun deliğine günde bir kez uygulanan birer sprey (toplam günlük doz 55 mikrogram), idame tedavisinde etkilidir.
Çocuklarda (2- 11 yaş):
Önerilen başlangıç dozu, her burun deliğine günde bir kez uygulanan bir spreydir (her spreyde 27.5 mikrogram flutikazon furoat, günlük doz 55 mikrogram). Çocuklarda her burun deliğine günde bir kez uygulanan bir spreye (toplam günlük doz, 55 mikrogram) yeterli yanıt vermeyen hastalar; her burun deliğine günde bir kez iki sprey (toplam günlük doz 110 mikrogram) uygulayabilir. Belirtiler yeterince kontrol altına alındıktan sonra dozun; her burun deliğine günde bir spreye (toplam günlük doz 55 mikrogram) düşürülmesi önerilir.
Uygulama sıklığı ve süresi:
Tedavi süresi hekim tarafından belirlenmelidir.
Tam terapötik fayda sağlanması için, düzenli kullanım önerilir. Etkisi, başlangıçtaki uygulamayı izleyen 8. saat gibi erken bir dönemde gözlenmiştir. En üst düzeyde fayda sağlayabilmek için, daha uzun süreli tedavi gerekmektedir. Düzenli kullanım ile belirtilerin düzeleceği konusunda hasta bilgilendirilmelidir.(bkz. Bölüm 5.1). Tedavi süresi alerjene maruz kalınan süre ile sınırlı olmalıdır.
Uygulama şekli:
AVAMYS Burun Spreyi, sadece intranazal uygulama içindir.
Cihaz kullanıma hazırlandığında (ince bir duman çıkıncaya kadar yaklaşık 6 kez aktive edildiğinde) her sprey, 27.5 mikrogram etkin madde (flutikazon furoat) verir. Kapak, kullanım sonrası kapatılmalıdır.
1.Sprey uygulanmadan önce, sümkürülerek burun delikleri temizlenmelidir.
2.Sprey gözlere püskürtülmemelidir, kazara sprey gözlere temas ederse, gözler suyla iyice yıkanmalıdır.
3.Baş öne doğru biraz eğilir. Sprey dik olarak tutulup uç parçası burun deliklerinden birine yerleştirilir. Uç parçası, burnun dış duvarına doğru tutulur (bkz. Şekil 1).
Şekil 1
4.Burundan soluk alınırken, düğmeye bir kez basılarak ilacın buruna püskürmesi sağlanır (bkz. Şekil 2). Uç parçası burundan çıkarılır ve ağızdan soluk verilir.
Şekil 2
5.Uygulama diğer burun deliğinde de tekrarlanır.
Eğer 2 püskürtme yapılması gerekliyse, 4'üncü ve 5'inci basamaklar tekrarlanır.
Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler
Böbrek yetmezliği
Böbrek yetmezliğinde doz ayarlaması gerekmemektedir (bkz. Bölüm 5.2).
Karaciğer yetmezliği
Hafif - orta şiddette karaciğer bozukluğunda, doz ayarlaması gerekmemektedir. Şiddetli karaciğer bozukluğunda kullanım ile ilgili bilgi bulunmamaktadır (bkz. Bölüm 5.2).
Pediyatrik popülasyon
2 yaşın altındaki çocuklarda mevsimsel ve yılboyu süren alerjik rinitin tedavisinde intranazal flutikazon furoat kullanımının önerilmesi için yeterince veri yoktur.
Geriyatrik popülasyon
Normal yetişkin dozu kullanılır (bkz. Bölüm 5.2).
4.3Kontrendikasyonlar
AVAMYS Burun Spreyi'ndeki etkin maddeye veya yardımcı maddelerden herhangi birine karşı aşırı duyarlılığı olanlarda kontrendikedir.
4.4Özel kullanım uyarıları ve önlemleri
Flutikazon furoatın sistemik maruziyetindeki artış riski nedeniyle CYP3A4 ile metabolize olan bir diğer glukokortikoid olan ritonavir ile birlikte uygulanması tavsiye edilemez (bkz. Bölüm 4.5).
Flutikazon furoat, karaciğer enzimi CYP3A4 ile geniş kapsamlı bir ilk geçiş metabolizmasına uğradığından, şiddetli karaciğer hastalığında intranazal flutikazon furoatın farmakokinetiği değişebilir (bkz. Bölüm 4. ve bölüm 5.2). Bu hastaların tedavisinde dikkatli olunmalıdır.
Nazal kortikosteroidler, özellikle çok yüksek dozların uzun süre kullanılması durumunda sistemik etkilere neden olabilir. Bu etkiler, oral kortikosteroidlere göre daha az gözlenir ve kortikosteroidden kortikosteroide ve hastadan hastaya değişir (bkz. Bölüm 5. 2).
Nazal kortikosteroidlerin önerilenden daha yüksek dozlarda kullanılması, klinik önem taşıyacak düzeyde adrenal supresyonla sonuçlanabilir. Önerilenden daha yüksek dozlar kullanıldığına dair kanıtlar varsa stres ya da elektif ameliyatlar sırasında ilave sistemik kortikosteroid kullanımı düşünülmelidir. Günde bir kez 110 mikrogram flutikazon furoata yetişkinlerde, adolesanlarda veya pediatrik hastalarda hipotalamus-hipofiz-adrenal (HPA) ekseninin supresyonu eşlik etmemiştir. Ancak intranazal flutikazon furoat, rinit belirtilerini etkili bir şekilde kontrol altında tutacak en düşük dozda kullanılmalıdır. Tüm nazal kortikosteroidlerde olduğu gibi, başka kortikosteroid formları ile birlikte tedavi öngörüldüğünde, toplam sistemik kortikosteroid yükü dikkate alınmalıdır.
Bir yıl boyunca günde 110 mikrogram flutikazon furoat ile tedavi görmüş çocuklarda büyüme hızında azalma gözlenmiştir (bkz. bölüm 4.8 ve bölüm 5.1). Nazal kortikosteroidlerle uzun süre tedavi edilen çocukların boylarının düzenli olarak izlenmesi önerilir. Büyüme yavaşlarsa tedavi, kortikosteroid dozunun belirtileri etkili bir şekilde kontrol altında tutacak en düşük doza düşürülmesi amacıyla, gözden geçirilmelidir. Diğer intranazal kortikosteroidlerle de olduğu gibi uzmanların gözle görülür değişiklikler dahil tüm potansiyel sistemik steroid etkilerine karşı hazır olmaları gerekmektedir. Ayrıca böyle bir çocuğun, bir pediatri uzmanına sevki de düşünülmelidir.
Adrenal fonksiyonunun bozulduğu izlenimini veren herhangi bir neden olduğunda, hastaların sistemik kortikosteroid tedavisinden flutikazon furoat tedavisine geçiş sırasında dikkatli olmak gerekir.
Kortikosteroid kullanımı, depresyon, öfori, insomniya, ruh hali değişiklikleri, ve kişilik değişimleri gibi psikiyatrik bozukluklara yol açabilir. Kortikosteroid kullanımıyla mevcut psikiyatrik durum alevlenebilir. Kortikosteroidlerin uzun süreli kullanımı sekonder enfeksiyon insidansını artırabilir, akut enfeksiyonları (mantar enfeksiyonları dahil) maskeleyebilir, viral enfeksiyonları uzatabilir veya alevlendirebilir veya aşılara verilen yanıtı sınırlayabilir. Kortikosteroid kullanımı esnasında suçiçeğine maruz kalmaktan kaçınılmalıdır. Latent tüberkülozu (TB) olanların ve/veya tüberküloz reaktif hastaların yakından izlenmesi gereklidir; aktif TB'si olanlarda kısıtlı kullanılmalıdır (sadece antitüberküloz tedavisi ile
birlikte). Nadir vaskülit vakaları (Churg-Strauss sendromu) veya diğer eozinofilik durumlar oluşabilir. Kortikosteroidlerle yapılan uzun süreli tedaviler Kaposi sarkoma gelişimi ile ilişkilidir (vaka raporları); böyle durumlarda tedavinin sonlandırılması düşünülmelidir.
Tiroid hastalığı, karaciğer bozukluğu, böbrek bozukluğu, kardiyovasküler hastalığı, diyabet, glokom, katarakt, miyastenia gravis olan hastalarda, osteoporoz riski altındaki hastalarda, nöbet riski olan hastalarda veya gastrointestinal hastalıklarda (divertikülit, peptik ülser, ülseratif kolit) perforasyon riski nedeniyle dikkatli kullanılmalıdır. Akut miyokard enfarktüsünü takiben dikkatli kullanılmalıdır (kortikosteroidler miyokard yırtılmasıyla ilişkili bulunmuştur). Advers etki riskinden dolayı sistemik kortikosteroidler yaşlılarda kısa süreli olarak ve en küçük, olası ekili dozda kullanılmalıdır. Nazal septal ülserasyonu olanlarda, burun ameliyatı geçirmiş olanlarda veya burun travması geçirmiş olanlarda iyileşmeden nazal kortikosteroid kullanımından kaçınılmalıdır.
AVAMYS benzalkonyum klorür içerir. Bu nedenle iritan mukoza reaksiyonlarına sebep olabilir.
4.5Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri
Flutikazon furoat, karaciğerdeki sitokrom P450 3A4 izoenzimi tarafından gerçekleştirilen ilk geçiş metabolizmasıyla dolaşımdan hızla temizlenir.
Sistemik maruziyetteki artış ihtimali gözardı edilemeyeceğinden, flutikazon furoatın kuvvetli CYP3A4 inhibitörleriyle kombinasyon halinde kullanımında dikkatli olunmalıdır. İntranazal flutikazon furoat ile güçlü bir CYP3A4 inhibitörü olan ketokonazol arasındaki bir ilaç etkileşim çalışmasında; ketokonazol grubunda ölçülebilir flutikazon furoat konsantrasyonlarının saptandığı deneklerin sayısı, plasebo grubunda saptanandan daha yüksek (1/20'ye karşılık 6/20) bulunmuştur. Flutikazon furoat maruziyetindeki bu küçük artış, iki grubun 24 saatlik serum kortizol düzeyleri arasında, istatistiksel önemi olan bir fark yaratmamıştır (bkz. Bölüm 4.4).
Flutikazon furoata sistemik maruziyetinin artma riski nedeniyle; CYP3A4 tarafından metabolize edilen başka bir glukokortikoidin (flutikazon propiyonat) ritonavirle birlikte verilmesiyle elde edilen verilere dayanılarak, böyle bir kombinasyonun kullanılması önerilmemektedir.
Enzim inhibisyonu ve indüksiyonu verileri; klinikte kullanılan dozlarda flutikazon furoat ile diğer bileşiklerin sitokrom P450 enzimleri tarafından gerçekleştirilen metabolizmaları arasında metabolik ilaç-ilaç etkileşimi beklenmesine neden olacak herhangi bir teorik nedenin söz konusu olmadığını gösterdiğinden flutikazon furoatın diğer ilaçlarla etkileşimin incelendiği, herhangi bir klinik çalışma yapılmamıştır (bkz. Bölüm 4.4).
4.6Gebelik ve laktasyon
Genel tavsiye:
Gebelik Kategorisi C.
Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon):
Veri bulunmamaktadır.
Gebelik dönemi:
Flutikazon furoatın gebe kadınlarda kullanımına ilişkin yeterli veri mevcut değildir. Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar, gebelik, embriyonal/fetal gelişim, doğum veya doğum
sonrası gelişim üzerindeki etkiler bakımından yetersizdir (bkz. Bölüm 5.3). İnsanlara yönelik potansiyel risk bilinmemektedir.
Klinik öncesi çalışmalar:
Hayvanlarda yapılan çalışmaların bulguları, güçlü kortikosteroidlere sistemik olarak maruz kalınmasını izleyen tipik belirtiler şeklindedir (bkz. Bölüm 5.3).
İnsanlarda elde edilen veriler:
İntranazal flutikazon furoatın insanlarda önerilen en yüksek günlük dozda (110 mikrogram) verilmesinin ardından plazmada tipik olarak, ölçülebilir konsantrasyonlar gözlenmemiştir (bkz. Bölüm 5.2). Fetusun ilacın etkilerine maruz kalması ve dolayısıyla üreme toksisite potansiyelinin çok düşük olması beklenmektedir.
Flutikazon furoat hamilelik sırasında yalnızca anne adayında elde edilmesi beklenen faydalar, fetusun karşılaşabileceği risklerden fazlaysa kullanılmalıdır.
AVAMYS gerekli olmadıkça gebelik döneminde kullanılmamalıdır.
Laktasyon dönemi:
Flutikazon furoatın anne sütüyle atılıp atılmadığı bilinmemektedir. Flutikazon furoatın süt ile atılımı hayvanlar üzerinde araştırılmamıştır. Emzirmenin durdurulup durdurulmayacağına ya
da AVAMYS tedavisinin durdurulup durdurulmayacağına/tedaviden kaçınılıp kaçınılmayacağına ilişkin karar verilirken emzirmenin çocuk açısından faydası ve AVAMYS tedavisinin emziren anne açısından faydası dikkate alınmalıdır.
Üreme yeteneği / Fertilite
İntranazal flutikazon furoatın insanlarda önerilen en yüksek günlük dozda (110 mikrogram) verilmesinin ardından plazmada tipik olarak, ölçülebilir konsantrasyonlar gözlenmemiş olduğundan, üreme toksisitesinin çok düşük olması beklenmektedir.
4.7Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler
Flutikazon furoatın ve intranazal olarak kullanılan diğer steroidlerin farmakolojisi dikkate alındığında, flutikazon furoatın araç veya makine kullanma yeteneği üzerinde olumsuz etki oluşturması beklenmez.
4.8İstenmeyen etkiler
Advers reaksiyonlarının sıklığını belirlemek amacıyla, büyük klinik çalışmalarda elde edilen veriler kullanılmıştır. Advers olay sıklığı, aşağıdaki gibi değerlendirilmiştir:
Çok yaygın ≥1/10 Yaygın ≥1/100 ila <1/10
Yaygın olmayan ≥1/1000 ila <1/100 Seyrek ≥1/10,000 ila <1/1000
Çok seyrek <1/10,000
Bağışıklık sistemi hastalıkları
Seyrek: Anaflaksi/anafilaktik reaksiyonlar, anjiyoödem, yüz ve dilde ödem, deri döküntüsü ve ürtikeri de kapsayan aşırı duyarlılık reaksiyonları, hipersensitivite reaksiyonları
Sinir sistemi hastalıkları Çok yaygın: Baş ağrısı Yaygın: Sersemlik, ateş
Yaygın olmayan: Psikomotor hiperaktivite
Göz hastalıkları
Yaygın olmayan: Gözlerde kuruluk ve iritasyon, katarakt, konjonktivit, bulanık görme, glokom, intraoküler basınç
Kardiyak hastalıkları
Yaygın olmayan: Palpitasyon, AV blok (2.derece)
Solunum, gögüs bozuklukları ve mediasten hastalıkları Çok yaygın: Burun kanaması
Yaygın: Burun yaraları
Yaygın olmayan: Rinalji, burun rahatsızlıkları (burunda yanma, burunda tahriş ve burunda ağrı gibi), burun kuruluğu, hırıltılı solunum, ses değişiklikleri, sinüs konjesyonu, ses kısıklığı, dispne, boğaz ağrısı, bronkospazm, nazal kandidiyaz, nazal septal perforasyon.
Burun kanaması, genellikle hafif-orta şiddette olmuştur. Burun kanamasının yetişkinlerdeki ve adolesanlardaki insidansı uzun süreli (>6 hafta) kullanımda, kısa süreli (≤6 hafta) kullanıma kıyasla daha yüksek olmuştur. Pediatrik hastalarda yapılan süresi 12 haftaya varan çalışmalardaki burun kanaması insidansı, flutikazon furoat veya plasebo kullanan hastalarda birbirine yakın bulunmuştur.
Gastrointestinal hastalıklar
Yaygın: Bulantı/kusma, abdominal ağrı, diyare
Yaygın olmayan: AST artış
Deri ve deri altı doku hastalıkları
Yaygın olmayan: Pruritus
Kas iskelet sistemi, bağ doku ve kemik hastalıkları:
Yaygın: Sırt ağrısı
Yaygın olmayan: Tremor
Bilinmiyor: Çocuklarda büyüme geriliği
Puberte öncesi günde bir kez 110 mikrogram flutikazon furoat kullanan çocuklarda büyümeyi değerlendiren bir yıllık klinik çalışmada, plasebo ile karşılaştırıldığında ortalama yıllık büyüme hızı farkı -0.27 cm olarak gözlenmiştir.
Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar
Yaygın: Ağrı sızı, gribi andıran sendromlar
Yaygın olmayan: Tat ve/veya koku alma duyusunda değişiklik veya his kaybı, boğazda kuruluk
4.9Doz aşımı ve tedavisi
Bir biyoyararlanım çalışmasında, günde 2640 mikrograma varan intranazal dozların 3 gün içerisinde kullanılmasına eşlik eden hiçbir advers sistemik etki gözlenmemiştir (bkz. Bölüm 5.2). Akut doz aşımının, hastanın gözlem altında tutulmasının dışında herhangi bir tedavi gerektirmesi, neredeyse olanaksızdır.