4.KLİNİK ÖZELLİKLER
4.1.Terapötik endikasyonlar
VİNTOR, çok aktif durumlarda RR tipindeki erişkin MS hastalarının tedavisinde şu durumlarda:
1)Bir yılda 2 ya da daha fazla relaps ve beyin MRG'sinde 1 ya da daha fazla Gadolinyum tutan
lezyon veya yakın zamanda çekilmiş önceki bir MRG'ye kıyasla T2 lezyonda anlamlı bir artış ile tanımlanan şekilde ilerleyen relapsing remitting multipl skleroz hastaları,
2)En az bir hastalığı modifiye edici tedavi ile tam veya yeterli tedavi kürüne rağmen hastalığı yüksek düzeyde aktif olan relapsing remitting multipl skleroz hastaları (istisnalar ve arınma periyotlarına ilişkin bilgiler için bkz., bölüm 4.4 ve 5.1),
3)Parenteral ilaç kullanımı veya kullanılan maddeye karşı oluşan yan etkileri nedeniyle ilk basamak tedavilerini tolere edemeyen, uzun yıllar boyunca enjeksiyon tedavisi nedeniyle vücutta enjeksiyona uygun yer kalmayan RR tipte erişkin MS hastalarının tedavisinde endikedir.
4.2.Pozoloji ve uygulama şekli
Tedavi, MS konusunda uzman bir doktor gözetiminde başlatılmalı ve devam ettirilmelidir.
Pozoloji
VİNTOR'un önerilen dozu aç veya tok karnına günde bir kez oral olarak alınabilen bir adet 0.5 mg kapsüldür.
Bradiaritmi ve atrioventriküler (AV) blok riski nedeniyle, VİNTOR tedavisi başlatılırken hastalar gözlem altında tutulmalıdır (Bkz. Bölüm 4.4 Özel kullanım uyarıları ve önlemleri).
Tedavinin bırakılmasının ardından tekrar başlatılması:
VİNTOR'un tekrar kullanılmaya başlanması ile kalp atım hızı ve AV ileti üzerindeki etkiler yeniden görülebilir ve bu nedenle ilk doz uygulamasındaki önlemler (Bkz. Bölüm 4.4 Özel kullanım uyarıları ve önlemleri) aynen geçerlidir. İlk doz gözlemi aşağıdaki durumlarda tekrarlanmalıdır:
• Tedavinin ilk 2 haftası sırasında, tedaviye bir veya birkaç gün süreyle ara verilirse
• Tedavinin üçüncü ve dördüncü haftalarında tedaviye 7 günden uzun süreyle ara verilirse
• Bir aylık tedaviden sonra tedaviye 14 günden uzun süre ara verilirse
Eğer tedavi kesilmesininin süresi yukarıdaki sürelerden daha kısa ise, tedaviye planlandığı gibi bir sonraki doz alınarak devam edilebilir.
Hastalar nötropeni gibi ilgili tedaviyle ilişkili anomali görülmediği sürece beta-interferon veya glatiramer asetattan VİNTOR tedavisine doğrudan geçebilir, bir arınma dönemi gerekli değildir.
Uygulama sıklığı ve süresi:
Önerilen doz aç veya tok karnına günde bir kez oral olarak alınabilen bir adet 0.5 mg kapsüldür.
Uygulama şekli:
Ağızdan kullanım içindir.
Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:
Böbrek yetmezliği:
Böbrek yetmezliği olan hastalarda araştırılmamıştır. Klinik farmakoloji araştırmalarına göre VİNTOR dozuna ilişkin herhangi bir ayarlama gerekli değildir (Bkz. Bölüm 5.2 Farmakokinetik özellikler).
Karaciğer yetmezliği:
Hafif veya orta şiddette karaciğer yetmezliği olan hastalarda VİNTOR'a ilişkin herhangi bir doz ayarlaması gerekli değildir. VİNTOR şiddetli karaciğer yetmezliği (Child-Pugh sınıf C) olan hastalarda kullanılmamalıdır (Bkz. Bölüm 4.3. Kontrendikasyonlar ve Bölüm 5.2 Farmakokinetik özellikler).
Pediatrik popülasyon:
VİNTOR 18 yaş altındaki hastalarda kullanım için endike değildir (Bkz. Bölüm 5.2 Farmakokinetik özellikler).
Geriatrik popülasyon:
VİNTOR 65 yaş ve üzerindeki hastalarda etkililiği ve güvenliliği için yeterli veri bulunmadığından dikkatle kullanılmalıdır (Bkz. Bölüm 5.2 Farmakokinetik özellikler).
Irk:
Etnik orijine göre VİNTOR dozu ayarlaması gerekli değildir (Bkz. Bölüm 5.2 Farmakokinetik özellikler).
Cinsiyet:
Cinsiyete göre VİNTOR dozu ayarlaması gerekli değildir (Bkz. Bölüm 5.2 Farmakokinetik özellikler).
Diyabetik hastalar:
VİNTOR diabetes mellituslu MS hastalarında çalışılmamıştır. VİNTOR diabetes mellituslu hastalarda artmış maküler ödem riski nedeniyle dikkatle kullanılmalıdır (Bkz. Bölüm 4.4 Özel kullanım uyarları ve önlemleri, Bölüm 4.8 İstenmeyen etkiler). Bu hastalarda maküler ödemin tespit edilebilmesi için düzenli oftalmolojik kontroller yapılmalıdır.
4.3.Kontrendikasyonlar
• Bilinen immün yetmezlik sendromu
• İmmün sistemi baskılanmış hastalar da dahil olmak üzere fırsatçı enfeksiyonlar açısından artmış risk taşıyan hastalar (halihazırda immünosupresif tedavi görmekte olan veya önceki tedaviden dolayı immün sistemi baskılanmış hastalar dahil)
• Şiddetli aktif enfeksiyonlar, aktif kronik enfeksiyonlar (hepatit, tüberküloz)
• Bilinen aktif maligniteler
• Şiddetli karaciğer bozukluğu (Child-Pugh sınıf C)
• Etkin maddeye veya ürünün içeriğinde yer alan yardımcı maddelerden herhangi birine (Bkz. Bölüm 6.1 Yardımcı maddelerin listesi) karşı aşırı duyarlılık
• Son 6 ay içerisinde geçirilmiş miyokard enfarktüsü, unstabil anjina, inme, geçici iskemik atak, hastaneye yatış gerektiren dekompanse kalp yetmezliği ve sınıf III/IV kalp yetmezliği
• Mobitz Tip II ikinci derece veya üçüncü derece atrioventriküler (AV) blok veya hasta sinüs sendromu (hastada pacemaker yoksa) öyküsü ya da varlığı
• Başlangıçtaki QTc aralığının ≥500 milisaniye olması
• Sınıf Ia veya III anti-aritmik ilaçlarla tedavi.
4.4.Özel kullanım uyarıları ve önlemleri Bradiaritmi:
VİNTOR tedavisine başlanması kalp atım hızında düşüşe neden olabilir. İlk VİNTOR dozundan sonra kalp atım hızındaki düşüş bir saat içerisinde başlar ve birinci gündeki en düşük değer yaklaşık 6 saat içerisinde görülür ancak bazı hastalarda en düşük değer ilk dozdan sonra 24 saat
içinde de görülebilir. Bu yüzden, VİNTOR'un ilk doz uygulaması, semptomatik bradikardinin tedavi edilebilmesi için gerekli kaynakların hazır bulunduğu bir ortamda yapılmalıdır.
Gerektiğinde, kalp atım hızındaki fingolimod kaynaklı düşüş, atropin veya izoprenalinin parenteral dozları ile tersine çevrilebilir.
Tüm hastalarda, VİNTOR'un ilk dozundan önce ve 6 saat sonrasında EKG ve kan basıncı ölçümü yapılmalıdır. Tüm hastalar, saat başı kalp atım hızı ve kan basıncı ölçümünü de içerecek şekilde bradikardi belirti ve bulguları açısından 6 saat süreyle izlenmelidir. Bu 6 saatlik süre boyunca sürekli (gerçek zamanlı) EKG izlemi önerilmektedir. Gözlem süresinin sonunda tüm hastaların elektrokardiyogramı çekilmelidir.
İlk doz sonrası semptomatik bradikardinin ortaya çıkması durumunda uygun tedavi ve sürekli EKG izlemi başlatılmalı ve semptomlar kayboluncaya kadar gözleme devam edilmelidir.
Hasta ilk doz gözlemi sırasında farmakolojik bir girişime ihtiyaç duyarsa, bir tıp merkezinde gece boyunca gözlenmeli, sürekli EKG izlemi başlatılmalıdır ve ilk doz gözlemi ikinci VİNTOR dozunu aldıktan sonra da tekrar edilmelidir.
Eğer ilk dozdan 6 saat sonra kalp atım hızı, ilk dozdan sonraki en düşük değerinde ise (kalp üzerinde ilacın farmakodinamik etkisinin devam ediyor olabileceği anlamına gelebilir), kalp atım hızı yükselinceye kadar en az 2 saat boyunca gözlem süresi uzatılmalıdır.
Aşağıdaki durumlarda, söz konusu bulgu düzelene kadar ek gözlem (en az gece boyunca izlem) yapılmalı ve bulgular kaybolana kadar sürdürülmelidir:
• İlk dozdan 6 saat sonra kalp atım hızı <45 bpm ise
• İlk dozdan 6 saat sonra EKG'de, yeni başlayan ikinci derece veya daha yüksek AV (atriyoventriküler) blok tespit edilmişse
• İlk dozdan 6 saat sonra QTc aralığı ≥500 milisaniye ise
• Herhangi bir zamanda üçüncü derece AV blok gelişirse de gözlem süresi uzatılmalıdır.
Fingolimod ile tedavi edilen hastalarda çok nadir T dalgası inversiyonu bildirilmiştir. T dalgası inversiyonu söz konusu olduğunda doktor, bu duruma eşlik eden miyokart iskemisi işaret ve belirtileri olmadığından emin olmalıdır. Miyokart iskemisi şüphesi varsa bir kardiyologun tavsiyesi istenmelidir.
Önceden mevcut bazı hastalıkları (örn. iskemik kalp hastalığı, miyokard enfarktüsü, konjestif kalp yetmezliği, kardiyak arrest öyküsü, serebrovasküler hastalık, kontrol edilemeyen hipertansiyon, semptomatik bradikardi öyküsü, nükseden senkop öyküsü, tedavi edilmemiş şiddetli uyku apnesi, AV bloğu, sino-atriyal kalp bloğu) olan hastalarda VİNTOR'un sebep olduğu bradikardiye tolerans zayıf olabilir ya da VİNTOR'un ilk dozundan sonra bu hastalar ciddi ritim bozuklukları yaşayabilirler. Bu hastalarda VİNTOR kullanılmamalıdır. Bu tür hastalarda ancak beklenen faydalar, potansiyel risklere ağır bastığında VİNTOR tedavisi düşünülmelidir. Eğer tedavi düşünülüyorsa, tedavi öncesinde bu hastalar, kardiyoloji konsültasyonundan geçmelidir ve VİNTOR ile tedavi edildikleri takdirde, ilk dozdan sonra gece boyunca bir tedavi merkezinde sürekli EKG ile gözlenmelidir.
VİNTOR; son 6 ay içinde miyokard enfarktüsü, unstabil anjina, inme, geçici iskemik atak (GIA), hastaneye yatış gerektiren dekompanse kalp yetmezliği ya da Sınıf III/IV kalp yetmezliği geçiren hastalarda kontrendikedir (bkz. Bölüm 4.3 Kontrendikasyonlar).
VİNTOR tedavisine başlanması kalp atım hızında azalmaya neden olabileceğinden ve QT aralığını uzatabileceğinden, ilk doz uygulamasından önce veya 6 saatlik gözlem süresince uzamış QTc aralığı (erkekler için >450 milisaniye, kadınlar için >470 milisaniye) olan ya da QT uzaması açısından ek risk (örn. hipokalemi, hipomagnezemi, konjenital uzun QT sendromu) altında olan ya da bilinen torsades de pointes riskinin söz konusu olduğu, QT aralığını uzatıcı ilaçlar (örn., sitalopram, klorpromazin, haloperidol, metadon, eritromisin) ile eşzamanlı tedavi almakta olan hastalarda VİNTOR kullanılmamalıdır. Bu tür hastalarda ancak beklenen faydalar, potansiyel risklere ağır bastığında VİNTOR tedavisi düşünülmelidir. Eğer tedavi düşünülüyorsa, tedavi öncesinde bu hastaların, bir kardiyoloji uzmanından tavsiye alması önerilmektedir. Bu hastalar ilk dozdan sonra gece boyunca bir tedavi merkezinde sürekli EKG ile gözlenmelidir (bkz. Bölüm 4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri).
Beta blokörler, kalp atım hızını düşüren kalsiyum kanal blokörleri (örn., verapamil, diltiazem veya ivabradin) ya da kalp atım hızını düşürme olasılığı olan diğer ilaçlar (örn., digoksin, antikolinesteratik ilaçlar veya pilokarpin) ile eşzamanlı tedavi görmekte olan hastalarda fingolimod ile deneyim sınırlıdır. VİNTOR tedavisine başlanması ayrıca kalp atım hızının yavaşlamasına da neden olduğundan VİNTOR ile bu ilaçların eşzamanlı kullanımı şiddetli bradikardiye veya kalp bloğuna neden olabilir. Kalp atım hızı üzerindeki potansiyel ilave etki nedeniyle, bu ilaçları kullanmakta olan hastalarda VİNTOR tedavisine başlanmamalıdır (bkz. Bölüm 4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri). Bu tür hastalarda ancak beklenen faydalar, potansiyel risklere ağır bastığında VİNTOR tedavisi düşünülmelidir. Eğer tedavi düşünülüyorsa, tedaviye başlamadan önce kalp atım hızını düşürme özelliği olmayan ilaçlara geçerken bir kardiyoloğun görüşü alınmalıdır. Eğer kalp atım hızını düşürücü ilaçlar kesilemiyorsa, bir kardiyoloğa danışılması, tedavi başlangıcı için en az gece boyu süren uzatılmış gözlem önerilmektedir (bkz. Bölüm 4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri).
Klinik veriler, fingolimodun kalp atım hızı üzerindeki en yüksek etkinin ilk dozdan sonra olduğunu, bununla birlikte tedavinin başlatılmasından sonra ortalama 2-4 hafta süreyle kalp atım hızı üzerindeki etkilerin daha hafif olduğunu, bu süre sonrasında ise kalp atım hızının genellikle başlangıçtaki değerlere döndüğünü göstermektedir. Hekimler, hastaların bildirdiği kardiyak semptomlara karşı dikkatli olmalıdır.
VİNTOR, sınıf Ia (örn., kinidin, disopiramid) veya sınıf III (örn., amiodaron, sotalol) antiaritmik ilaçlar ile tedavi gerektiren aritmileri olan hastalarda araştırılmamıştır. Sınıf Ia ve sınıf III antiaritmik ilaçlar, bradikardisi olan hastalarda torsades de pointes vakaları ile ilişkilendirilmiştir. VİNTOR tedavisine başlanması, kalp atım hızında düşüşe neden olduğundan, VİNTOR'un bu ilaçlar ile eşzamanlı kullanılması kontrendikedir (bkz. Bölüm 4.3 Kontrendikasyonlar).
Tedavinin Bırakılmasının Ardından Tekrar Başlatılması
VİNTOR'un tekrar kullanılmaya başlanması ile kalp atım hızı ve AV ileti üzerindeki etkiler yeniden görülebilir ve bu nedenle ilk doz uygulamasındaki önlemler (Bkz. Bölüm 4.4 Özel kullanım uyarıları ve önlemleri) aynen geçerlidir. İlk doz gözlemi aşağıdaki durumlarda tekrarlanmalıdır:
• Tedavinin ilk 2 haftası sırasında, tedaviye bir veya birkaç gün süreyle ara verilirse
• Tedavinin üçüncü ve dördüncü haftalarında tedaviye 7 günden uzun süreyle ara verilirse
• Bir aylık tedaviden sonra tedaviye 14 günden uzun süre ara verilirse
Eğer tedavi kesilmesinin süresi yukarıdaki sürelerden daha kısa ise, tedaviye planlandığı gibi bir sonraki doz alınarak devam edilebilir.
Enfeksiyonlar:
VİNTOR'un temel bir farmakodinamik etkisi periferik lenfosit sayısında doza bağımlı olarak başlangıç değerlerinin % 20-30 oranında azalmasıdır. Bu durum lenfositlerin geri dönüşümlü olarak lenfoid dokularda alıkonulmasından kaynaklanmaktadır (Bkz. Bölüm 5.1 Farmakodinamik özellikleri).
VİNTOR ile tedavinin başlatılmasından önce, güncel bir tam kan sayımı (TKS) (son 6 ay içinde yapılmış) mevcut olmalıdır. Ayrıca tedavi sırasında periyodik olarak ve enfeksiyon belirtilerinin görülmesi durumunda da TKS değerlendirmelerinin yapılması önerilmektedir. Mutlak lenfosit sayımı <0.2x109/l değerinde doğrulanırsa, iyileşme görülene kadar tedavi kesilmelidir, çünkü klinik çalışmalarda mutlak lenfosit sayımı <0.2x109/l olan hastalarda fingolimod tedavisi kesilmiştir.
Ciddi aktif enfeksiyonu olan hastalarda bu sorun çözülmeden VİNTOR tedavisine başlangıç ertelenmelidir.
VİNTOR tedavisi başlatılmadan önce, suçiçeği geçirmemiş veya varisella zoster virüsüne (VZV) karşı aşılanmamış hastalar VZV antikorları açısından test edilmelidir. VİNTOR ile tedavi başlatılmadan önce antikor açısından negatif hastalara VZV aşısı yapılmalı ve ardından VİNTOR ile tedavinin başlatılması aşının tam etki göstermesini sağlamak için 1 ay ertelenmelidir.
VİNTOR'un immün sistem etkileri (Bkz. Bölüm 5.1 Farmakodinamik özellikleri) fırsatçı enfeksiyonlar dahil olmak üzere enfeksiyon riskini artırabilir (Bkz. Bölüm 4.8 İstenmeyen etkiler). Bu nedenle tedavi sırasında enfeksiyon semptomları olan hastalarda etkili tanısal ve terapötik stratejiler uygulanmalıdır. Tedavinin bırakılmasını takiben fingolimodun eliminasyonu iki aya kadar sürebilir ve bu nedenle enfeksiyon açısından takip bu periyotta da devam etmelidir. Hastalara fingolimodu bıraktıktan sonra 2 aya kadar enfeksiyon semptomlarını bildirmeleri söylenmelidir.
Pazarlama sonrasında izole kriptokok menenjiti (bir mantar enfeksiyonu) vakaları bildirilmiştir (bkz. bölüm 4.8). Kriptokok menenjiti ile uyumlu belirti ve semptomları (örn. konfüzyon, halüsinasyonlar ve/veya kişilik değişiklikleri gibi mental değişikliklerinin eşlik ettiği baş ağrısı) olan hastalar derhal tanısal değerlendirmeden geçmelidir. Kriptokok menenjiti tanısı konulduğu takdirde fingolimod tedavisine ara verilmeli ve uygun tedaviye başlanmalıdır. Eğer fingolimod tedavisine yeniden başlanması gerekiyorsa multidisipliner bir konsültasyon yapılmalıdır (örn. enfeksiyon hastalıkları uzmanı).
Progresif multifokal lökoensefalopati (PML) pazarlama ruhsatından beri fingolimod tedavisi ile bildirilmektedir (bkz., bölüm 4.8). PML ölümcül olabilecek ya da şiddetli maluliyet ile sonuçlanabilecek, John Cunnigham virüsünün (JCV) neden olduğu fırsatçı bir enfeksiyondur. PML sadece bir JCV enfeksiyonunun varlığında meydana gelebilir. JCV testi yapılırsa, lenfopeninin anti-JCV antikoru testinin doğruluğu üzerindeki etkisinin fingolimod ile tedavi edilen
hastalarda araştırılmadığı akılda bulundurulmalıdır. Ayrıca, negatif anti-JCV antikoru testinin daha sonra olabilecek JCV enfeksiyonu olasılığını ekarte etmediğine de dikkat edilmelidir. Fingolimod ile tedavi başlatılmadan önce referans olarak bir başlangıç MRG'si çekilmelidir (genellikle 3 ay içinde). Rutin MRG sırasında (ulusal ve yerel önerilerle uyumlu olarak), hekimler PML'yi düşündüren lezyonlara dikkat etmelidir. MRG, PML açısından artmış risk taşıdığı düşünülen hastalarda artırılmış takip kapsamında dikkate alınabilir. PML'den şüphe edilirse, derhal tanı amaçlı MRG çekilmeli ve fingolimod ile tedavi PML ekarte edilene kadar askıya alınmalıdır.
İlave immün sistem etkilerine ilişkin risk nedeniyle anti-neoplastik, immünosupresif veya immün düzenleyici tedaviler ile eşzamanlı uygulamada dikkat gösterilmelidir (Bkz. Bölüm 4.5 Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri).
VİNTOR kullanan hastalara enfeksiyon belirtilerini doktorlarına bildirmeleri talimatı verilmelidir. Hastada ciddi bir enfeksiyon gelişirse VİNTOR tedavisinin durdurulması düşünülmeli ve tedaviye tekrar başlamadan önce fayda-risk profili dikkate alınmalıdır.
Aşılama:
Aşılama VİNTOR ile tedavi sırasında ve sonrasında iki aya kadar daha az etkili olabilir (Bkz. Bölüm 4.4 Özel kullanım uyarıları ve önlemleri; Tedavisinin durdurulması). Canlı attenüe aşıların kullanımından kaçınılmalıdır.
Maküler ödem:
Fingolimod 0.5 mg ile tedavi edilen hastaların % 0.4'ünde özellikle tedavinin ilk 3-4 ayında görme kusuru ile birlikte olan veya olmayan maküler ödem geliştiği bildirilmiştir (Bkz. Bölüm 4.8 İstenmeyen etkiler). Bu nedenle tedavi başlatıldıktan sonraki 3-4. ayda oftalmolojik bir değerlendirme önerilmektedir. Hastalar VİNTOR ile tedavi sırasında herhangi bir zamanda görme bozukluğu bildirirse, makülayı da içeren fundus değerlendirmesi yapılmalıdır.
Üveit öyküsü olan hastalar ve diabetes mellituslu hastalar maküler ödem açısından artmış risk taşımaktadır (Bkz. Bölüm 4.8 İstenmeyen etkiler). Fingolimod eşlik eden diabetes mellitusu olan multipl skleroz hastalarında araştırılmamıştır. Diabetes mellituslu veya üveit öyküsü olan hastaların VİNTOR tedavisine başlamadan önce oftalmolojik bir değerlendirmeden geçmeleri ve VİNTOR tedavisi sırasında takip değerlendirmeleri yaptırmaları önerilmektedir.
Maküler ödemi olan hastalarda fingolimod tedavisine devam edilmesi araştırılmamıştır. Eğer hastada maküler ödem gelişirse VİNTOR tedavisine devam edilmemesi önerilir. VİNTOR tedavisinin bırakılıp bırakılmamasına ilişkin bir karar, bireysel olarak hastaya potansiyel faydaları ve riskleri dikkate alınarak verilmelidir.
QT aralığı:
Kararlı durumda, fingolimodun kronotropik etkisi halen mevcutken 1.25 veya 2.5 mg'lık çalışma dozlarına ilişkin kapsamlı bir QT aralığı çalışmasında, fingolimod tedavisi QTcI uzaması ile sonuçlanmış olup, % 90 GA (güven aralığı)'nın üst sınırı ≤13.0 ms'dir. Fingolimod ve QTcI uzamasına ilişkin doz-yanıt veya maruziyet-yanıt ilişkisi mevcut değildir. Fingolimod tedavisi ile ilişkili olarak, mutlak veya başlangıca göre değişen QTcI aykırı değerlerinin insidansında artışa ilişkin tutarlı bir sinyal mevcut değildir.
Bu bulgunun klinikle ilişkisi bilinmemektedir. Multipl skleroz çalışmalarında, klinik olarak anlam taşıyan QTc aralığı uzaması gözlenmemiş olmakla birlikte klinik çalışmalara QT uzaması açısından risk taşıyan hastalar dahil edilmemiştir. QTc aralığını uzatabilecek ilaçlardan veya hipokalemi, konjenital QT uzaması, konjestif kalp hastalığı, sınıf Ia (örn., kinidin, disopiramid) veya sınıf III (örn., amiodaron, sotalol) antiaritmik ilaçların eşzamanlı olarak uygulanması gibi ilgili risk faktörlerini taşıyan hastalarda kullanımdan kaçınılmalıdır.
Gebelik:
VİNTOR tedavisinin başlatılmasından önce çocuk doğurma potansiyeli olan kadınlara fetüse gelebilecek potansiyel riskler ve VİNTOR ile tedavi sırasında etkili doğum kontrol yöntemi ihtiyacına ilişkin danışmanlık sağlanmalıdır. Tedavinin bırakılması durumunda bileşiğin vücuttan elimine edilmesi yaklaşık 2 ay alacağından fetüse risk potansiyeli devam edebilir ve bu periyotta doğum kontrolü için uygun yöntemler kullanılmalıdır.
Karaciğer fonksiyonu:
Fingolimod ile tedavi edilen multipl sklerozlu hastalarda çoğunlukla alanin aminotransferaz (ALT) artışı olmak üzere hepatik enzimlerde artış bildirilmiştir.
Klinik çalışmalar sırasında, plasebo alan hastaların % 2'sinde, fingolimod 0.5 mg ile tedavi edilen hastaların % 8'inde ALT normal üst sınırın (NÜS) 3 katı veya daha fazla artış meydana geldiği saptanmıştır. Fingolimod kullanan hastaların % 2'si ve plasebo kullanan hastaların % 1'inde NÜS'ün 5 katı artış meydana geldiği gözlenmiştir. Klinik çalışmalarda, artış NÜS'ün 5 katını geçtiğinde fingolimod tedavisi bırakılmıştır. Bazı hastalarda tekrar maruziyet durumunda ALT'de artışlar nüksetmiş olup, bu durum fingolimodla ilişkiyi desteklemektedir. Artışların çoğu ilk 12 ay içinde meydana gelmiştir. Serum transaminaz düzeyleri fingolimod bırakıldıktan sonra yaklaşık 2 ay içinde normale dönmüştür.
Fingolimod daha önceden şiddetli hepatik hasarı olan (Child-Pugh sınıf C) hastalarda araştırılmamış olup, bu hastalarda kullanılmamalıdır (Bkz. Bölüm 4.3 Kontrendikasyonlar).
Fingolimodun immünosupresif özelliklerinden dolayı, aktif viral hepatiti olan hastalarda tedavinin başlatılması iyileşme görülene kadar ertelenmelidir.
VİNTOR tedavisi başlatılmadan önce güncel (son 6 ay içinde yapılmış) transaminaz ve bilirubin düzeyleri mevcut olmalıdır. Herhangi bir klinik semptom yoksa, karaciğer transaminazları tedavinin 1, 3, ve 6. ayında ve sonrasında periyodik olarak takip edilmelidir. Karaciğer transaminazları NÜS'ün 5 katından fazla artarsa, serum bilirubin ve alkalen fosfataz (ALP) ölçümü dahil daha sık takip gerçekleştirilmelidir. Karaciğer transaminazlarının NÜS'ün 5 katının üzerinde olduğu tekrar tekrar doğrulanırsa, VİNTOR ile tedavi bırakılmalı ve sadece karaciğer transaminaz değerleri normale döndüğünde tekrar başlatılmalıdır.
Açıklanamayan bulantı, kusma, karın ağrısı, yorgunluk, anoreksi veya sarılık ve/veya koyu renk idrar gibi hepatik fonksiyon bozukluğunu düşündüren semptomlar gelişen hastalarda karaciğer enzimleri kontrol edilmeli ve önemli düzeyde bir karaciğer hasarının doğrulanması durumunda VİNTOR bırakılmalıdır (örneğin NÜS'ün 5 katından fazla karaciğer transaminaz düzeyleri ve/veya serum bilirubin artışları). Tedavinin tekrar başlatılması karaciğer hasarına ilişkin başka bir nedenin belirlenip belirlenmemesine ve karaciğer fonksiyon bozukluğu nüksü açısından risklere karşı tedaviyi tekrar başlatmanın hastaya sunacağı faydalara bağlı olacaktır.
Daha önce karaciğer hastalığı olan hastaların fingolimod kullanırken karaciğer fonksiyon testlerinde artış gelişmesi açısından artmış bir risk taşıdığını gösteren herhangi bir veri mevcut olmasa da, VİNTOR önemli karaciğer hastalığı öyküsü olan hastalarda kullanılırken dikkat gösterilmelidir.
Geri dönüşümlü posterior ensefalopati sendromu
Klinik çalışmalarda ve pazarlama sonrası ortamda 0.5 mg dozda seyrek geri dönüşümlü posterior ensefalopati sendromu vakaları bildirilmiştir (Bkz. Bölüm 4.8 İstenmeyen etkiler). Bildirilen semptomlar ani başlangıçlı şiddetli baş ağrısı, bulantı, kusma, değişken mental durum, görme bozuklukları ve nöbeti içermiştir. Geri dönüşümlü posterior ensefalopati sendromu semptomları genellikle geri dönüşümlü olmakla birlikte, iskemik inme veya serebral hemorajiye dönüşebilir. Tanı ve tedavide bir gecikme kalıcı nörolojik sekele yol açabilir. Bu sendromdan şüphe edilirse, VİNTOR bırakılmalıdır.
Serolojik testle etkileşim:
Fingolimod ikincil lenfoid organlarda redistribüsyon nedeniyle kan lenfosit sayısını azalttığından, VİNTOR ile tedavi edilen bir hastanın lenfosit alt küme durumunu değerlendirmek için periferik kan lenfosit sayımları kullanılamaz.
Dolaşımda mononükleer hücrelerin değerlendirmesini gerektiren laboratuar testleri dolaşımdaki lenfositlerin sayısındaki azalma nedeniyle daha büyük kan hacimleri gerektirmektedir.
Kan basıncı etkileri:
İlaçla kontrol edilemeyen hipertansiyonu olan hastalar pazarlama öncesi klinik çalışmalarda hariç tutulmuş olup, kontrol edilemeyen hipertansiyonu olan hastaların VİNTOR ile tedavi edilmesi durumunda özel dikkat önerilmektedir.
MS klinik çalışmalarında, fingolimod 0.5 mg ile tedavi edilen hastalar sistolik basınçta yaklaşık 2 mmHg ve diyastolik basınçta yaklaşık 1 mmHg'lik bir artış yaşamış olup, bunlar ilk kez tedavi başlatıldıktan yaklaşık 1 ay sonra tespit edilmiş ve tedavi süresince kalıcı olmuştur. İki yıllık plasebo kontrollü çalışmada, hipertansiyon fingolimod 0.5 mg kullanan hastaların % 6.1'inde, plasebo kullanan hastaların ise % 3.8'inde advers olay olarak bildirilmiştir. Bu nedenle kan basıncı VİNTOR ile tedavi sırasında düzenli olarak takip edilmelidir.
Respiratuvar etkiler:
Fingolimod tedavisi ile, karbonmonoksit için akciğer difüzyon kapasitesi ve zorlu ekspiratuvar hacim (FEV1 ) değerlerinde 1. Ayda başlayan ve sonrasında stabil olan minör, doza bağımlı azalmalar görülmüştür. VİNTOR şiddetli solunum hastalığı, pulmoner fibrozisi ve kronik obstrüktif akciğer hastalığı olan hastalarda dikkatle kullanılmalıdır (Bkz. Bölüm 4.8 İstenmeyen etkiler).
İmmünosupresif veya immünomodülatör tedavilerle önceki tedavi:
Hastalar teriflunomid, dimetil fumarat veya alemtuzumab tedavilerinden fingolimod tedavisine geçirildiğinde fingolimodun etkililiği ve güvenliliğinin değerlendirildiği çalışmalar mevcut değildir. Hastalar bir başka hastalık modifiye edici tedaviden VİNTOR'a geçirildiğinde, hastalık reaktivasyonu riskini en aza indirirken ilave immün etkiden kaçınmak için diğer tedavinin yarılanma ömrü ve etki mekanizması dikkate alınmalıdır. Önceki tedavinin immün etkilerinin
(örn. sitopeni) düzeldiğinden emin olmak için VİNTOR başlatılmadan önce bir tam kan sayımı önerilmektedir.
Hastalar nötropeni gibi ilgili tedaviyle ilişkili anomali görülmediği sürece beta-interferon veya glatiramer asetattan VİNTOR tedavisine doğrudan geçebilir, bir arınma dönemi gerekli değildir.
Dimetil fumarat için arınma dönemi, VİNTOR tedavisi başlatılmadan önce tam kan sayımının düzelmesi için yeterli olmalıdır.
Natalizumabın uzun yarılanma ömrü nedeniyle, VİNTOR tedavisinin hemen başlatılması durumunda, natalizumabın bırakılmasını takiben 2-3 aya kadar eşzamanlı maruziyet ve böylece eşzamanlı immün etkiler meydana gelebilir. Bu nedenle hastalar natalizumabdan VİNTOR kullanımına geçtiğinde dikkat gösterilmelidir.
Teriflunomid de plazmadan yavaş elimine olur. Hızlandırılmış eliminasyon prosedürü yokluğunda teriflunomidin plazmadan klirensi birkaç ay ila 2 yıl alabilir. Teriflunomid kısa ürün bilgisinde tanımlandığı şekilde hızlandırılmış bir eliminasyon prosedürü önerilmektedir ya da alternatif olarak arınma periyodu 3.5 aydan daha kısa olmamalıdır. Hastalar natalizumab veya teriflunomidden VİNTOR'a geçirildiğinde, potansiyel eşzamanlı immün etkilere dikkat edilmelidir.
Alemtuzumab yoğun ve uzun süren immünosupresif etkilere sahiptir. Bu etkilerin gerçek süresi bilinmediğinden, alemtuzumab sonrasında VİNTOR tedavisinin başlatılması, bu tedavinin faydaları net bir şekilde hasta için risklere ağır basmadığı sürece önerilmemektedir.
Kortikosteroidlerle eşzamanlı uzun süre tedavi kullanma kararı dikkatle değerlendirildikten sonra alınmalıdır.
Potent CYP450 indükleyicileri ile eşzamanlı uygulama:
Fingolimodun potent CYP450 indükleyicileri ile kombinasyonu dikkatle kullanılmalıdır. Sarı kantaron ile eşzamanlı uygulama önerilmemektedir.
Bazal hücreli karsinom:
Fingolimod ile tedavi edilen hastalarda bazal hücreli karsinom (BCC) bildirilmiştir (bkz. bölüm 4.8). Deri lezyonlarına karşı tetikte olmak gerekir ve tedaviye başlandığında, en az bir yıl sonrasında ve ardından klinik muhakeme dikkate alınarak en az yılda bir derinin tıbbi değerlendirilesi yapılmalıdır.
Tedavinin durdurulması:
VİNTOR ile tedaviyi durdurmaya yönelik bir karar alındığında, yarılanma ömrüne dayanarak fingolimodun dolaşımdan temizlenmesi için 6 haftalık tedavisiz bir aralık gereklidir (Bkz. Bölüm
5.2Farmakokinetik özellikler). Lenfosit sayısı tipik olarak tedavinin durdurulmasının 1-2 ayı içinde normal aralığına dönmektedir (Bkz. Bölüm 5.1 Farmakodinamik özellikleri). Bu süre içersinde diğer tedavilere başlanması fingolimoda eşzamanlı bir maruziyetle sonuçlanacaktır.
VİNTOR'un bırakılmasından hemen sonra immünosupresanların kullanımı immün sistem
üzerinde ilave bir etkiye yol açabilir, bu nedenle de dikkat gösterilmelidir.
Yardımcı maddeler:
Bu tıbbi ürün her dozunda 1 mmol (23 mg)'dan daha az sodyum ihtiva eder; yani esasında "sodyum içermez".
Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler:
Diyabetik hastalar
VİNTOR diabetes mellituslu kullanılmalıdır (Bkz. Bölüm etkiler).
hastalarda artmış maküler ödem riski potansiyeli nedeniyle dikkatle 4.4 Özel kullanım uyarları ve önlemleri, Bölüm 4.8 İstenmeyen
4.5.Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri QT aralığını uzatan ilaçlar:
Fingolimod, QT aralığını uzatan ilaçlarla tedavi gören hastalarda araştırılmamıştır. Bradikardi görülen hastalarda QT aralığını uzatan ilaçların kullanımı, torsades de pointes ile ilişkilendirilmiştir. VİNTOR tedavisine başlanması kalp atım hızında azalmaya neden olduğundan ve QT aralığını uzatabileceğinden, torsades de pointes riski söz konusu olduğu için, QT uzatıcı ilaçlar (örn., sitalopram, klorpromazin, haloperidol, metadon, eritromisin, sınıf Ia ve sınıf III antiaritmikler) ile eşzamanlı tedavi almakta olan hastalar, bir tedavi merkezinde gece boyunca sürekli EKG ile izlenmelidir (bkz. Bölüm 4.4 Özel kullanım uyarıları ve önlemleri). Bu tür hastalarda ancak beklenen faydalar, potansiyel risklere ağır bastığında VİNTOR tedavisi düşünülmelidir. Eğer tedavi düşünülüyorsa, tedavi öncesinde bu hastalar, kardiyoloji konsültasyonundan geçmelidir ve VİNTOR ile tedavi edildikleri takdirde, ilk dozdan sonra gece boyunca bir tedavi merkezinde sürekli EKG ile gözlenmelidir.
Kalp atım hızını azaltan ya da AV ileti hızını yavaşlatan ilaçlar (örn., beta blokörler veya diltiazem):
Kalp atım hızını ya da AV iletimini yavaşlatan ilaçlar (örn., beta blokörler, digoksin ya da diltiazem veya verapamil gibi kalp atım hızını yavaşlatan kalsiyum kanal blokörleri) ile eşzamanlı tedavi gören hastalarda fingolimod deneyimi sınırlıdır. VİNTOR tedavisinin başlatılması kalp atım hızında ilave bir yavaşlamaya sebep olabileceğinden, VİNTOR'un başlatılması sırasında bu maddelerin eşzamanlı kullanımı şiddetli bradikardi ve kalp bloku ile ilişkili olabilir. VİNTOR başlatılmasından önce, kalp hızını ya da AV iletimini yavaşlatmayan ilaçlara geçiş olasılığı hakkında bu ilaçları reçete eden hekimin önerisi alınmalıdır. Tedavi değişikliği yapamayan hastalar, ilk dozdan sonra gece boyunca sürekli EKG monitorizasyonu ile gözlenmelidir.
Anti-neoplastik, immünosupresif veya immün düzenleyici tedaviler:
Anti-neoplastik, immünosupresif (kortikosteroidler dahil) veya immün düzenleyici tedaviler ilave immün sistem etkilerini artırma riski nedeniyle eşzamanlı olarak dikkatli kullanılmalıdır. (Bkz. Bölüm 4.3 Kontrendikasyonlar ve Bölüm 4.4 Özel kullanım uyarıları ve önlemleri). Kortikosteroidler ile dozaj ve tedavi süresine ilişkin spesifik kararlar, klinik muhakeme kullanılarak verilmelidir. Kısa bir kortikosteroid kürünün (çalışma protokolüne göre 5 güne kadar) eşzamanlı olarak uygulanması, Faz III klinik çalışmalarda plaseboya kıyasla fingolimod ile tedavi edilen hastalarda genel enfeksiyon oranını artırmamıştır. (Bölüm 4.8 İstenmeyen etkiler). Bu
bilgiye dayalı olarak, kısa kortikosteroid kürleri (5 güne kadar) VİNTOR tedavisi ile birlikte kullanılabilir.
Hastalar natalizumab, teriflunomide veya mitoksantron gibi immün etkileri olan uzun etkili tedavilerden geçirilirken dikkatli olunmalıdır (Bkz. Bölüm 4.4 Özel kullanım uyarları ve önlemleri, İmmünosupresanlarla önceki tedavi).
Aşı:
VİNTOR ile tedavi sırasında ve sonrasında iki aya kadar aşılama daha az etkili olabilir. Canlı attenüe aşıların kullanılması enfeksiyon riski taşıyabileceğinden, bu durumdan kaçınılmalıdır.
Farmakokinetik etkileşimler:
Diğer maddelerin fingolimod üzerindeki farmakokinetik etkileri:
Fingolimod başlıca CYP4F2 ile metabolize edilir. CYP3A gibi diğer enzimler de, özellikle güçlü CYP3A4 indüksiyonu durumunda metabolizmasına katkıda bulunabilir. Taşıyıcı proteinlerin güçlü inhibitörlerinin fingolimoda dispozisyonunu etkilemesi beklenmemektedir. Fingolimodun ketokonazol ile eşzamanlı olarak uygulanması CYP4F2 inhibisyonu ile fingolimod ve fingolimod fosfat maruziyetinde (EAA) 1.7 katlık bir artışla sonuçlanmıştır. CYP3A4'ü inhibe eden maddelerle (proteaz inhibitörleri, azol anti-fungalleri, klaritsomisin veya telitromisin gibi bazı makrolidler) dikkat gösterilmelidir.
Kararlı durumda günde iki kez 600 mg karbamazepin ve tek bir doz fingolimod 2 mg'ın eşzamanlı olarak uygulanması fingolimodun ve metabolitinin EAA değerini yaklaşık %40 azaltmıştır. Rifampisin, fenobarbital, fenitoin, efavirenz ve St. John's wort (sarı kantaron) gibi diğer güçlü CYP3A4 enzim indükleyicileri fingolimod ve metabolitinin EAA değerini en azından bu boyutta azaltabilir. Bu potansiyel olarak etkililiği bozabileceğinden, eşzamanlı olarak uygulanmasında dikkat gösterilmelidir. Öte yandan sarı kantaron ile eşzamanlı uygulama önerilmemektedir.
Fingolimodun diğer maddeler üzerindeki farmakokinetik etkileri
Fingolimodun başlıca CYP450 enzimleri ile veya başlıca taşıyıcı proteinlerin substratları ile metabolizması etkilenen maddelerle etkileşime girmesi olası değildir.
Fingolimodun siklosporin ile eşzamanlı olarak uygulanması siklosporin veya fingolimod maruziyetinde bir değişikliğe yol açmamıştır. Bu nedenle, fingolimodun CYP3A4 substratları olan tıbbi ürünlerin farmakokinetiğini değiştirmesi beklenmemektedir.
Fingolimodun oral kontraseptifler (etinilöstradiol ve levonorgestrel) ile eşzamanlı olarak uygulanması ile oral kontraseptif maruziyetinde herhangi bir değişiklik görülmemektedir. Diğer progestajenleri içeren oral kontraseptifler ile etkileşim çalışması yapılmamıştır, ancak fingolimodun maruziyeti üzerinde bir etki gösterecekleri beklenmemektedir.
Bradikardiyi indükleyen maddeler:
Fingolimod atenolol ve diltiazem ile kombinasyon halinde araştırılmıştır. Fingolimod sağlıklı gönüllülerde yürütülen bir etkileşim çalışmasında atenolol ile birlikte kullanıldığında, fingolimod tedavisinin başlangıcında kalp hızında %15 ilave azalma meydana gelmiş olup, bu, diltiazem ile görülmeyen bir etkidir. Kalp hızı üzerindeki potansiyel ilave etkilerden dolayı beta blokörleri veya kalp hızını azaltabilecek sınıf Ia ve III antiaritmikler, kalsiyum kanalı blokörleri (ivabradin, verapamil veya diltiazem gibi), digoksin, antikolinesteratik ajanlar veya pilokarpin gibi diğer
maddeleri kullanan hastalarda VİNTOR ile tedavi başlatılmamalıdır (bkz. bölüm 4.4 ve 4.8). Bu tip hastalarda VİNTOR ile tedavi dikkate alınırsa, kalp hızını düşürmeyen tıbbi ürünlere geçiş konusunda bir kardiyologla konuşulmalı veya kalp hızını düşüren ilaç durdurulamazsa tedavinin başlangıcında uygun takip, en azından bir gecelik takip önerilmektedir.
4.6.Gebelik ve laktasyon Genel tavsiye
Gebelik kategorisi: C
Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/Doğum kontrolü (Kontrasepsiyon)
VİNTOR tedavisinin başlatılmasından önce çocuk doğurma potansiyeli olan kadınlara fetüse gelebilecek potansiyel riskler ve VİNTOR ile tedavi sırasında etkili doğum kontrol yöntemi ihtiyacına ilişkin danışmanlık sağlanmalıdır. Tedavinin bırakılması durumunda bileşiğin vücuttan elimine edilmesi yaklaşık 2 ay alacağından fetüse risk potansiyeli devam edebilir ve bu periyotta doğum kontrolü için etkin yöntemler kullanılmalıdır (Bkz. Bölüm 4.4 Özel kullanım uyarları ve önlemleri).
Çocuk doğurma potansiyeli olan kadınlarda tedaviye başlanmadan önce gebelik testi sonuçlarının negatif olduğu kontrol edilmelidir. Tedavi esnasında hasta hamile kalmamalı ve aktif korunma yöntemleri önerilmelidir. VİNTOR kullanımı esnasında hamile kalınırsa, VİNTOR tedavisinin kesilmesi önerilir.
Gebelik dönemi
Fingolimod hidroklorür'ün gebe kadınlarda kullanımına ilişkin yeterli veri mevcut değildir. Hayvanlar üzerinde yapılan araştırmalar üreme toksisitesinin bulunduğunu göstermiştir. (Bkz. Bölüm 5.3 Klinik öncesi güvenlilik verileri). İnsanlara yönelik risk bilinmemektedir.
Gerekli olmadıkça gebelik döneminde kullanılmamalıdır.
Hayvan çalışmaları fetal kayıp ve organ kusurları, dikkate değer şekilde persistan trunkus arteriosus ve ventriküler septal kusur dahil olmak üzere üreme toksisitesini göstermiştir (Bkz. Bölüm 5.3 Klinik öncesi güvenlilik verileri). Ayrıca fingolimoddan etkilenen reseptörün (sfingozin-1-fosfat reseptörü) embriyogenez sırasında vasküler oluşuma dahil olduğu bilinmektedir. Şu anda insanlarda kardiyovasküler malformasyonların bulunup, bulunamayacağı bilinmemektedir. Gebe kadınlarda fingolimod kullanımıyla ilgili veriler çok kısıtlıdır. Klinik çalışmalarda gebelik tanısı zamanında fingolimoda maruz kalan hastalarda 20 gebe rapor edilmekle birlikte, fingolimodun gebelikteki güvenliliği ile ilgili sonuçları çıkarmak için veriler çok kısıtlıdır.
Doğum sancısı ve doğum:
Fingolimodun doğum sancısı ve doğum üzerindeki etkileri ile ilgili herhangi bir veri yoktur.
Laktasyon dönemi
Fingolimod hidroklorür VİNTOR'un terapötik dozları emziren kadınlara uygulandığı takdirde memedeki çocuk üzerinde etkiye neden olabilecek düzeyde anne sütüne geçmektedir. Fingolimodun, tedavi edilmekte olan laktasyon dönemindeki hayvanların sütlerine, maternal plazmada bulunandan 2-3 kat daha yüksek konsantrasyonlarda geçtiği saptanmıştır (Bkz. Bölüm
5.3Klinik öncesi güvenlilik verileri). Emzirilen bebeklerde fingolimoddan kaynaklanan ciddi advers ilaç reaksiyonlarına ilişkin potansiyel risk nedeniyle, VİNTOR kullanan kadınlar emzirmemelidir.
Üreme yeteneği / Fertilite
Klinik öncesi çalışmalardan elde edilen veriler fingolimodun azalmış fertiliteye ilişkin artmış bir risk ile ilişkili olmayacağını düşündürmektedir.
Mevcut veriler fingolimodun erkek aracılı fetal toksisiteye ilişkin bir artışa sebep olabileceğini düşündürmemektedir.
4.7.Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler
VİNTOR'un araç ve makine kullanımı üzerine bilinen etkisi yoktur.
Ancak VİNTOR ile tedavi başlatıldığında bazen baş dönmesi veya sersemlik görülebilir. VİNTOR tedavisi başlatıldığında, hastaların 6 saatlik bir süre boyunca gözlenmeleri önerilmektedir (Bkz. Bölüm 4.4 Özel kullanım uyarları ve önlemleri - Bradiaritmi).
4.8.İstenmeyen etkiler
Fingolimod güvenlilik popülasyonu, tekrarlayan–düzelen tip (relapsing–remitting) multipl sklerozu olan hastalarla yürütülen iki Faz III plasebo kontrollü klinik çalışmadan ve bir Faz III aktif kontrollü klinik çalışmadan elde edilmiştir. Fingolimod kullanan (0.5 veya 1.25 mg doz) toplam 2431 hastayı içerir. Çalışma D2301 (FREEDOMS) fingolimod ile tedavi edilen 854 multipl sklerozlu hastada (plasebo: 418) yapılan 2 yıllık plasebo kontrollü klinik bir çalışmadır. Çalışma D2309 (FREEDOMS II) fingolimod ile tedavi edilen 728 multipl sklerozlu hastada (plasebo: 355) yürütülen 2 yıllık plasebo kontrollü bir klinik çalışmadır. Bu çalışmada önerilen terapötik doz 0.5 mg için en ciddi istenmeyen etkiler tedavinin başlatılması ile enfeksiyonlar, maküler ödem ve geçici atriyo-ventriküler bloklar olmuştur. 0.5 mg dozda en sık görülen istenmeyen etkiler (insidans ≥% 10) baş ağrısı, grip, sinüzit, diyare, sırt ağrısı, karaciğer enzimi artışları ve öksürük olmuştur. Fingolimod 0.5 mg için tedaviye ara verilmesine yol açan % 1'den yüksek bir insidansta en sık rapor edilen advers olay ALT artışı olmuştur. (% 2.2).
D2302 Transforms çalışmasında (fingolimod ile tedavi olan multipl sklerozlu 849 hastada karşılaştırma ajanı olarak interferon beta-1a kullanan 1 yıllık kontrollü bir çalışma) istenmeyen etkiler, çalışma süresindeki farklılıklar dikkate alınarak genellikle placebo kontrollü çalışmalara benzer olmuştur.
İstenmeyen etkiler MedDRA sistem organ sınıfına göre listelidir. Sıklıklar şu şekilde tanımlanmıştır: Çok yaygın (≥1/10); yaygın (≥1/100 ila 1/10); yaygın olmayan (≥1/1,000 ila <1/100); seyrek (≥ 1/10,000 ila < 1/1,000); çok seyrek (< 1/10,000); bilinmeyen (eldeki veriler ile bilinemeyen). Her bir sıklık gruplandırması içinde advers olaylar azalan ciddiyetlerine göre derecelendirilir.
Enfeksiyonlar ve enfestasyonlar
Çok yaygın: İnfluenza, sinüzit
Yaygın: Bronşit, Herpes zoster, Tinea versicolor
Yaygın olmayan: Pnömoni
Bilinmiyor**: Progresif multifokal lökoensefalopati (PML), Kriptokok enfeksiyonları
İyi huylu, kötü huylu ve tanımlanmamış neoplazmalar (kistler ve polipler dahil)
Yaygın: Bazal hücreli karsinom
Seyrek***: Lenfoma
Kan ve lenf sistemi bozuklukları
Yaygın: Lökopeni, lenfopeni
Bilinmiyor***: Periferik ödem
Bağışıklık sistemi hastalıkları
Bilinmiyor***: Tedavi başlangıcında döküntü, ürtiker ve anjiyoödem dahil aşırı duyarlılık reaksiyonları
Psikiyatrik bozukluklar
Yaygın: Depresyon
Yaygın olmayan: Depresyonda olma hali
Sinir sistemi bozuklukları
Çok yaygın: Baş ağrısı Yaygın: Baş dönmesi, migren
Seyrek*: Geri dönüşümlü posterior ensefalopati sendromu
Göz bozuklukları
Yaygın: Bulanık görüş
Yaygın olmayan: Maküler ödem
Kardiyak bozukluklar
Yaygın: Bradikardi, atrioventriküler blok
Çok seyrek***: T-dalga inversiyonu
Vasküler bozukluklar
Yaygın: Hipertansiyon
Solunum sistemi bozuklukları
Çok yaygın: Öksürük Yaygın:
Dispne
Gastrointestinal bozukluklar
Çok yaygın: Diyare
Yaygın olmayan***: Bulantı
Deri ve deri altı doku bozuklukları
Yaygın: Egzama, saç dökülmesi, kaşıntı
Kas-iskelet, bağ doku ve kemik bozuklukları
Çok yaygın: Sırt ağrısı
Genel ve uygulama bölgesine ilişkin bozukluklar
Yaygın: Asteni
Laboratuvar bulguları
Çok yaygın: Karaciğer enzimleri artışı (ALT, GGT ve AST'de artış)
Yaygın: Kan trigliseritleri artışı
Yaygın olmayan: Nötrofil sayısında azalma
*FREEDOMS, FREEDOMS II ve TRANSFORMS çalışmalarında bildirilmemiştir. Sıklık kategorisi tüm klinik çalışmalarda fingolimoda yaklaşık 10,000 hastalık tahmini bir maruziyeti temel almıştır.
**Pazarlama sonrasında izole kriptokok menenjiti vakaları dahil kriptokok enfeksiyonları ve PML bildirilmiştir (bkz. bölüm 4.4).
***Spontan raporlar ve literatürden elde edilen advers ilaç reaksiyonları.
Enfeksiyonlar:
Multipl skleroz klinik çalışmalarında 0.5 mg dozdaki genel enfeksiyon (% 65.1) oranı plaseboya benzer bulunmuştur. Ancak bronşit, herpes zoster ve pnömoni fingolimod ile tedavi edilen hastalarda daha yaygın bulunmuştur. Ciddi enfeksiyonlar plasebo grubunda %1.4'e karşı fingolimod 0.5 mg grubunda %1.6'lık bir oranda meydana gelmiştir.
Multipl skleroz relapslarının tedavisi için uzun süreli eşzamanlı kortikosteroid kullanımı (5 günden fazla) kapsamında çok nadir ölümcül VZV enfeksiyonu vakaları görülmekle birlikte, eşzamanlı tedavi ve ölümcül sonuç arasında nedensel bir ilişki belirlenememiştir. Eşzamanlı kısa kortikosteroid kürü uygulaması (çalışma protokolü başına 5 güne kadar) Faz III klinik çalışmalarda plaseboya kıyasla fingolimod ile tedavi edilen hastalarda genel enfeksiyon oranını artırmamıştır (Bkz. Bölüm 4.4 Özel kullanım uyarları ve önlemleri ve Bölüm 4.5. Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri).
Çok nadir olarak ölümcül sonuca sahip diğer herpes viral enfeksiyonu vakaları bildirilmiştir. Bununla birlikte, fingolimod ile nedensel ilişki belirlenmemiştir.
Pazarlama sonrası ortamda, viral (örn., varisella zoster virüsü [VZV], Progresif Multifokal Lökoensefalopatiye neden olan John Cunningham virüsü [JCV], herpes simpleks virüsü [HSV]), fungal (örn., kriptokok menenjitine neden olan kriptokoklar) veya bakteriyel (örn., atipik mikobakteri) dahil fırsatçı patojenlerin neden olduğu enfeksiyon vakaları bildirilmiştir (bkz. bölüm 4.4).
Maküler Ödem:
Klinik çalışmalarda maküler ödem 0.5 mg'lık önerilen fingolimod dozu ile tedavi edilen hastaların
%0.4'ünde ve 1.25 mg'lık daha yüksek dozla tedavi edilen hastaların % 1.1'inde meydana gelmiştir.
Multipl skleroz klinik çalışmalarında vakaların çoğunluğu tedavinin ilk 3-4 ayı içinde meydana gelmiştir. Bazı hastalarda bulanık görme veya azalmış görme keskinliği gelişmiş olmakla birlikte diğerleri asemptomatik olup, bu hastalara rutin oftalmolojik muayenede tanı konmuştur. Maküler ödem genellikle ilacın bırakılmasından sonra spontan olarak iyileşmiş veya düzelmiştir. Tekrar uygulamadan sonraki nüks riski değerlendirilmemiştir.
Maküler ödem insidansı üveit öyküsü olan multipl sklerozlu hastalarda artmıştır (üveit öyküsü yokluğunda yaklaşık % 0.6'ya karşı üveit öyküsü varlığında % 17).
Fingolimod diabetes mellituslu multipl skleroz hastalarında araştırılmamıştır. Diabetes mellituslu hastaların dahil edildiği böbrek nakli klinik çalışmalarında fingolimod 2.5 mg ve 5 mg ile tedavi maküler ödem insidansında 2 katlık bir artışla sonuçlanmıştır. Bu nedenle diabetes mellituslu multipl skleroz hastalarının maküler ödem için daha yüksek bir risk taşıması beklenmektedir (Bkz. Bölüm 4.4 Özel kullanım uyarları ve önlemleri).
Bradiaritmi:
VİNTOR tedavisinin başlatılması kalp atım hızında geçici bir azalma ile sonuçlanmakta olup, ayrıca atriyo-ventriküler ileti gecikmeleri ile de ilişkili olabilir (Bkz. Bölüm 4.4 Özel kullanım uyarları ve önlemleri).
Multipl skleroz klinik çalışmalarında ilk dozdan sonra kalp hızındaki ortalama maksimum azalma, fingolimod 0.5 mg için ortalama kalp hızında dakikada 8 atışlık azalmalarla doz ertesi 4-5 saatte görülmüştür. Fingolimod 0.5 mg kullanan hastalarda dakikada 40 atış altındaki kalp hızları nadiren gözlenmiştir. Kalp atım hızı kronik doz uygulamasının 1 ayı içinde başlangıca dönmüştür. Bradikardi genellikle asemptomatiktir ancak bazı hastalar hipotansiyon, baş dönmesi, yorgunluk ve/veya çarpıntıyı içeren, tedavi başlatıldıktan sonraki ilk 24 saat içinde düzelen hafif ila orta şiddette semptomlar yaşamıştır.
Multipl skleroz klinik programında ilacın başlanmasını takiben fingolimod 0.5 mg kullanan hastaların % 4.7'sinde, intramüsküler interferon beta-1a kullanan hastaların % 2.8'inde ve plasebo kullanan hastaların % 1.6'inde birinci derece atriyo-ventriküler blok (elektrokardiyogramda uzamış PR aralığı) tespit edilmiştir. Fingolimod 0.5 mg kullanan hastaların % 0.2'inden azında ikinci derece atriyo-ventriküler blok tespit edilmiştir.
Klinik çalışmalarda ve pazarlama sonrası dönemde gözlenen ileti anomalileri tipik olarak geçici, asemptomatik olup, tedavinin 24 saati içinde düzelmiştir. Çoğu hastada tıbbi girişim gerekmemişse de, yapılan klinik çalışmalarda 0.5 mg doz kullanan bir hasta asemptomatik ikinci derece Mobitz I atriyo-ventriküler blok tedavisi için izoprenalin kullanmıştır.
Pazarlama sonrası dönemde, fingolimod ile altı saatlik gözlem dönemi sırasında izole, geçici, kendiliğinden ortadan kalkan tam AV bloku gözlenmiştir. Hastalar kendiliğinden düzelmiştir.
Pazarlama sonrası dönemde, geçici asistoli ve açıklanamayan ölüm de dahil olmak üzere izole gecikmiş başlangıçlı olaylar ilk dozdan sonraki 24 saat içinde meydana gelmiştir. Bu vakalarda, eşzamanlı ilaç kullanımı ve/veya diğer hastalık öyküleri değerlendirmeleri zorlaştırmıştır. Bu tip olayların fingolimod ile olan ilişkisi kesin değildir.
Kan basıncı:
Multipl skleroz klinik çalışmalarında fingolimod 0.5 mg tedavinin başlatılmasından yaklaşık 1 ay sonra sistolik basınçta yaklaşık 2 mmHg ve diyastolik basınçta yaklaşık 1 mmHg'lik ortalama artışla ilişkili bulunmuştur. Bu artış devam eden tedavi ile kalıcı olmuştur. Fingolimod 0.5 mg kullanan hastaların % 6.5'inde ve plasebo kullanan hastaların % 3.3'inde hipertansiyon rapor edilmiştir.
Karaciğer fonksiyon testleri:
Fingolimod ile tedavi edilen multipl sklerozlu hastalarda çoğunlukla alanin aminotransferaz (ALT) artışı olmak üzere hepatit enzimlerinde artış bildirilmiştir. Klinik çalışmalarda, fingolimod 0.5 mg ile tedavi edilmiş hastaların %8.0 ve %1.8'i, ALT'nin serumdaki düzeylerinde sırasıyla ≥3x ULN ve ≥5x ULN olmak üzere asemptomatik yükselme yaşamıştır; aynı yükselme değerleri plasebo grubundaki hastaların sırasıyla %1.9 ve %0.9'unda gözlenmiştir. Olayların büyük kısmı 6-9 ay içinde meydana gelmiştir. ALT düzeyleri, fingolimodun bırakılmasından sonra yaklaşık 2 ay içinde normale dönmüştür. ≥5x ULN ALT yükselmeleri yaşamış ve fingolimod tedavisine devam etmiş hastalardaki ALT seviyeleri ise yaklaşık 5 ay içinde normale dönmüştür (Bkz. Bölüm 4.4 Özel kullanım uyarları ve önlemleri).
Sinir sistemi bozuklukları:
Klinik çalışmalarda, daha yüksek dozlarda (1.25 veya 5.0 mg) fingolimod ile tedavi edilen hastalarda meydana gelen sinir sistemini içeren nadir olaylar iskemik ve hemorajik inmeler, posterior geri dönüşümlü ensefalopati sendromu, ve akut yaygın ensefalomiyelit benzeri olaylar gibi nörolojik atipik bozuklukları içerir. Klinik çalışmalarda ve pazarlama sonrası dönemde 0.5 mg dozunda nadir olarak posterior reversibl ensefalopati sendromu bildirilmiştir.
Vasküler olaylar:
Yüksek dozlarda (1.25 mg) fingolimod tedavisi alan hastalarda nadir olarak periferik arteryel oklusif hastalık vakaları meydana gelmiştir.
Respiratuvar sistem:
Fingolimod tedavisi ile, karbonmonoksit için difüzyon kapasitesi ve zorlu ekspiratuar hacim (FEV1) değerlerinde 1. Ayda başlayan ve sonrasında stabil olan minör doza bağımlı azalmalar görülmüştür. 24. Ayda, öngörülen FEV1 yüzdesinde başlangıç değerlerine göre meydana gelen azalma fingolimod için % 2.7 ve plasebo için % 1.2 olup, bu farklılık tedavi bırakıldıktan sonra düzelmiştir. 24. Ayda DLCO azalmaları fingolimod 0.5 mg için % 3.3 ve plasebo için % 2.7'dir.
Lenfomalar:
Klinik çalışmalarda ve pazarlama sonrası ortamda lenfoma vakaları bildirilmiştir. Bildirilen vakalar B-hücreli ve T-hücreli lenfomaları da içerecek şekilde heterojen yapıdadır. Fingolimod ile olan ilişki halen belirsizdir.
Hemofagositik sendrom
Fingolimod ile tedavi edilen hastalarda bir enfeksiyon bağlamında çok seyrek olarak ölümcül sonuca sahip hemofagositik sendrom (HPS) bildirilmiştir. HPS enfeksiyonlar, immünosupresyon ve çeşitli otoimmün hastalıklarla ilişkili olarak tarif edilmiştir.
Şüpheli advers reaksiyonların raporlanması
Ruhsatlandırma sonrası şüpheli ilaç advers reaksiyonlarının raporlanması büyük önem taşımaktadır. Raporlama yapılması, ilacın yarar/risk dengesinin sürekli olarak izlenmesine olanak sağlar. Sağlık mesleği mensuplarının herhangi bir şüpheli advers reaksiyonu Türkiye Farmakovijilans Merkezi (TÜFAM)'ne bildirmeleri gerekmektedir (www.titck.gov.tr; e- posta: [email protected]; tel: 0 800
314 00 08; faks: 0 312 218 35 99).
4.9.Doz aşımı ve tedavisi
Tekli dozlar sağlıklı gönüllülerde önerilen dozun (0.5 mg) 80 katına kadar tolere edilebilmiştir. 6 gönüllüden 5'i 40 mg'da küçük çaplı hava yolları (iç çapı <2 mm olan bronşioller) reaktivitesi ile klinik olarak tutarlı hafif nefes darlığı veya rahatsızlığı bildirmiştir.
VİNTOR, bradikardiye ve AV ileti bloklarına (tam AV bloğu dahil) neden olabilmektedir. Kalp atım hızındaki düşüş genellikle ilk dozdan sonraki bir saat içerisinde başlar ve çoğu hastada ilk 6 saatte en üst düzeydedir (bkz. Bölüm 4.4 Özel kullanım uyarıları ve önlemleri).
VİNTOR tedavisinde doz aşımı durumunda, hastalar bir tıp merkezinde sürekli EKG ile gece boyunca gözlenmeli ve düzenli olarak kan basıncı ölçülmelidir (bkz. Bölüm 4.2 Pozoloji ve uygulama şekli).
Fingolimodun vücuttan anlamlı ölçüde uzaklaştırılması için diyaliz veya plazma değişimi yöntemleri etkili değildir.