4. KLİNİK ÖZELLİKLER
4.1. Terapötik endikasyonlar
-Koroner arter hastalığında angina ataklarının önlenmesinde
-Kalp yetersizliğinin semptomik tedavisinde glikozit, diüretik ve arteryel vazodilatörlerle kombine halinde kullanılır.
4.2. Pozoloji ve uygulama şekli
Pozoloji/uygulama sıklığı ve süresi:
Doktor tarafından başka şekilde önerilmediyse, günde sabahları bir kez, bir adet kapsül veya bir kerede iki kapsül alınır.
Uygulama şekli:
Kapsüller çiğnenmeden, bütün olarak bir bardak su ile yutulmalıdır.
Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler
Böbrek / karaciğer yetmezliği:
Değişik derecede böbrek ve karaciğer yetmezliği olan hastalarda doz ayarlamasına gerek yoktur. Ciddi karaciğer ve böbrek hastalığı olan hastalar için Bkz. 4.4. Özel Kullanım Uyarıları ve Önlemleri Bölümü
Pediyatrik popülasyon:
MONOKET LONG'un pediyatrik hastalarda güvenlilik ve etkililiği henüz belirlenmemiştir.
Geriyatrik popülasyon:
Yaşlı hastalarda doz ayarlamasına gerek olduğuna dair herhangi bir kanıt yoktur, doktor tarafından önerilen doza göre kullanılır.
4.3. Kontrendikasyonlar
MONOKET LONG aşağıdaki durumlarda kullanılmamalıdır:
-İsosorbid-5- mononitrat, diğer nitratlar veya içerdiği yardımcı maddelere karşı alerjik reaksiyonu bulunanlarda
-Kardiyojenik şok (uygun önlemlerle yeterli bir diyastol-sonu basıncın sağlanamadığı durumda)
-Hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopati
-Konstriktif perikardit
-Kardiyak tamponat
-Akut dolaşım rahatsızlığı (şok, kollaps)
-Şiddetli hipotansiyon (sistolik kan basıncının 90 mmHg'ın altında olması)
-Ciddi anemi, ciddi hipovolemi veya dar açılı glokom olan hastalarda
-Serebral hemoraji
-Kafa travması
-Nitrat tedavisi sırasında fosfodiesteraz inhibitörleri (örn. sildenafil, tadalafil, vardenafil) (bkz. 4.4 ve 4.5) kullanılmamalıdır.
4.4.Özel kullanım uyarıları ve önlemleri
MONOKET LONG şu durumlarda dikkatle ve tıbbi gözetim altında kullanılmalıdır :
-Düşük dolum basınçları (örneğin, akut miyokard enfarktüsü, sol ventriküler disfonksiyonu). Sistolik kan basıncının 90 mmHg'nın altına düşmesinden sakınılmalıdır.
-Aortik ve/veya mitral stenoz
-İntrakraniyel basıncın artmasıyla ilgili hastalıklar (bununla birlikte, bugüne kadar intrakraniyal basıncın artması sadece yüksek dozlarda nitrogliserin i.v. kullanımında gözlenmiştir.)
-Ortostatik bozukluk
-Ciddi karaciğer ve böbrek hastalıkları
-Hipotiroidi, hipotermi, malnutrisyon
-Oynak kan basıncı olan hastalarda ilk doz sonrası dolaşım kollapsı gelişebilir.
-Nitratlara bağlı olarak oluşan hipotansiyona paradoksik bradikardi ve artmış anjina eşlik edebilir.
-Yakın zamanda geçirilmiş miyokard enfarktüsü
MONOKET akut anginal attakların tedavisinde kullanılmak üzere aksiyonun başlatılması için yeterince hızlı değildir.
Tolerans gelişimi (zaman içinde etkinin azalması) ve diğer nitrat bileşenlerine karşı çapraz tolerans gelişimi (başka bir nitrat ilacının evvelki terapide kullanılması durumunda etkinin azalması) tanımlanmıştır. İlacın etkisinin azalmasının ya da kaybolmasının önlenmesi için sürekli yüksek doz kullanımından kaçınılmalıdır.
MONOKET LONG tedavisine giren hastalar fosfodiesteraz inhibitörleri (örn. sildenafil, tadalafil, vardenafil) içeren ürünler kullanmamaları hususunda bilgilendirilmelidir. MONOKET LONG tedavisi fosfodiesteraz inhibitörü (örn. sildenafil, tadalafil, vardenafil) içeren ürünler almak üzere kesilmemelidir, zira bunu yapmakla bir anjina pektoris atağının meydana gelme riski yükselebilir (bkz. 4.3 ve 4.5 ).
MONOKET LONG laktoz içerdiğinden nadir kalıtımsal galaktoz intoleransı, Lapp laktoz yetmezliği yada glikoz – galaktoz malabsorpsiyon problemi olan hastaların bu ilacı kullanmamaları gerekir.
Nadir kalıtımsal fruktoz intoleransı problemi (örneğin glikoz – galaktoz malabsorpsiyonu) olan hastaların retard kapsülü kullanmamaları gerekir.
Düşük gastrointestinal geçiş zamanlı ve isosorbid mononitratın retard formülasyonunu kullanan hastalarda, aktif maddenin salımında azalma görülebilir.
4.5Diğer tıbbi ürünler ile etkileşimler ve diğer etkileşim şekilleri
Beta-blokörler, kalsiyum kanal blokörleri, vazodilatörler, vb. gibi kan basıncını düşürme özelliği taşıyan ilaçların ve/veya alkolün eş zamanlı olarak alınması MONOKET LONG'un hipotansif etkisini güçlendirebilir. Bu durum nöroleptikler ve trisiklik antidepresanlarla da meydana gelebilir.
MONOKET LONG'un kan basıncını düşürücü etkisi erektil bozukluklar için kullanılan fosfodiesteraz inhibitörleri (örn. sildenafil, tadalafil, vardenafil) ile birlikte kullanılması durumunda artacaktır (Bkz. 4.3 ve 4.4). Bu durum hayatı tehdit edici boyutta kardiyovasküler komplikasyonlara yol açabilir. Bu nedenle MONOKET LONG tedavisi alan hastalar fosfodiesteraz inhibitörleri (örn. sildenafil, tadalafil, vardenafil) kullanmamalıdır.
Raporlar, MONOKET LONG'un beraberinde dihidroergotamin uygulamasının, dihidroergotaminin kandaki seviyelerini ve hipertansif etkisini artırabileceğini öne sürmektedir.
Özel popülasyonlara ilişkin ek bilgiler :
Pediyatrik popülasyon:
Pediyatrik hastalarda güvenlilik ve etkililiği henüz belirlenmemiştir.
4.6.Gebelik ve laktasyon Genel tavsiye:
Gebelik kategorisi : C
Çocuk doğurma potansiyeli bulunan kadınlar/doğum kontrolü (kontrasepsiyon)
Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar, gebelik/ embriyonal / fetal gelişim / doğum yada doğum sonrası gelişim ile ilgili olarak doğrudan ya da dolaylı zararlı etkiler olduğunu göstermemektedir. Ancak, gebe kadınlar üzerinde yapılmış yeteri kadar çalışma bulunmamaktadır.
Hayvan çalışmaları insanların vereceği yanıtlar hakkında her zaman öngörüsel bilgi sağlama niteliğine sahip olmadığından, MONOKET LONG gebelik sırasında yalnızca çok gerekli olduğu durumlarda ve bir doktorun denetiminde kullanılmalıdır.
Gebelik dönemi
MONOKET LONG gebelik sırasında yalnızca çok gerekli olduğu durumlarda ve bir doktorun denetiminde kullanılmalıdır.
Laktasyon dönemi
Emzirme sırasında yeni doğan üzerindeki riski gösterecek yeterli yada kesin kanıtlar yoktur. Nitratların süte geçtiği ve yeni doğanda methemoglobinamiye sebep olduğuna dair veriler vardır. İsosorbid-5-mononitrat'ın insan sütüne ne oranda geçtiği henüz belirlenmemiştir. Bu nedenle MONOKET LONG emziren annelere verilirken dikkatli olunmalıdır, mutlak gerekli olmadıkça kullanılmamalıdır.
Üreme yeteneği / Fertilite
Sıçanlarda ve tavşanlarda maternal toksisite dozunda gerçekleştirilen üreme çalışmaları isosorbid mononitratın fetus üzerinde etkisi olduğunu göstermemiştir. Ayrıca hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar, isosorbid-5-mononitratın üreme yeteneği ve fertilite üzerine etkisi olduğunu göstermemiştir.
4.7.Araç ve makine kullanımı üzerindeki etkiler
Hastanın reaksiyon hızını etkileyeceğinden araç ve makine kullanım yeteneğini bozabilir. Bu etki alkol ile eş zamanlı kullanım halinde artabilir.
4.8.İstenmeyen etkiler
Çok yaygın (≥ 1/10); yaygın (≥ 1/100 - < 1/10); yaygın olmayan (≥ 1/1.000 - < 1/100), seyrek (≥ 1/10.000 - < 1/1.000), çok seyrek (< 1/10.000), bilinmiyor (eldeki verilerden hareketle tahmin edilemiyor).
Sinir sistemi bozuklukları
Çok yaygın: Baş ağrısı
Yaygın: Baş dönmesi (ayakta iken baş dönmesi dahil), somnolans, sersemlik hali
Kardiyak bozukluklar
Yaygın: Taşikardi
Yaygın olmayan: Anjina pektoris semptomlarında artış
Vasküler bozukluklar
Yaygın: Ortostatik hipotansiyon
Yaygın olmayan: Dolaşım kollapsı (bradiaritmi ve senkop ile ilişkili olarak)
Bilinmeyen: Hipotansiyon
Gastrointestinal bozukluklar
Yaygın olmayan: Bulantı, kusma
Çok seyrek: Mide yanması
Deri ve deri altı doku bozuklukları
Yaygın olmayan: Alerjik deri reaksiyonları (örneğin döküntü), kızarıklık
Çok seyrek: Anjiyoödem, Stevens Johnson sendromu
Bilinmeyen: Eksfoliyatif dermatit
Genel bozukluklar ve uygulama bölgesine ilişkin hastalıklar
Yaygın: Asteni
Organik nitratların kullanımında bulantı, kusma, huzursuzluk, solgunluk, terleme ve sık nefes almayı da içeren şiddetli hipotansif yanıtlar bildirilmiştir.
MONOKET LONG ile tedavi sırasında, hipoventile edilmiş alveolar alanlarda kan akışının göreceli olarak yeniden dağılımına bağlı olarak geçici hipoksemi görülebilir. Koroner arter hastalığı olan hastalarda bu durum miyokardiyal hipoksiye sebep olabilir.
4.9. Doz aşımı ve tedavisi
Hayvan deneyleri:
Sıçanlarda ve farelerde, sırasıyla 1965 mg/kg ve 2581 mg/kg oral dozlarda önemli öldürücü etkiler gözlenmiştir.
İnsan deneyleri:
Semptomlar:
• Kan basıncında düşüş, ≤ 90 mmHg
• Solgunluk
• Terleme
• Nabızda zayıflama
• Taşikardi
• Ayakta iken baş dönmesi
• Baş ağrısı
• Güçsüzlük
• Baş dönmesi
• Mide bulantısı
• Kusma
• Diyare
• Diğer organik nitratları alan hastalarda methemoglobinemi bildirilmiştir. İsosorbid
mononitrat biyotransformasyonu sırasında, methemoglobinemi ve siyanoz ile birlikte hızlı solunum (taşipne), anksiyete, bilinç kaybı ve kalp durmasına yol açabilecek nitrit iyonları salıverilir. İsosorbid mononitrat ile doz aşımının bu advers reaksiyonlara yol açabileceği göz ardı edilemez.
• Çok yüksek dozlarda intrakraniyal basınçta yükselme meydana gelebilir. Bu da serebral semptomlara yol açabilir.
Genel önlemler :
• İlaç kesilir.
• Nitratlarla bağlı hipotansiyon durumunda uygulanacak genel önlemler
-Hasta, başı aşağıda ve ayakları yükseltilmiş olarak yatar vaziyette tutulmalıdır.
-Oksijen verilir.
-Plazma hacmi artırılır (i.v sıvılar).
-Özel şok tedavisi uygulanır. (hasta yoğun bakıma alınır)
Özel önlemler:
• Kan basıncı çok düşükse kan basıncı yükseltilir.
• Vasopresörler sadece yeterli sıvı resüsitasyonuna cevap vermeyen hastalarda kullanılmalıdır. Bu durumda epinefrin uygulaması yarardan çok zarar getirir.
• Methemoglobinemi tedavisi
-C vitamini, metilen-mavisi veya toluidin-mavisi'nden birisi seçilerek indirgenme tedavisi yapılır.
-Oksijen verilir (gerekirse).
-Suni solunum yaptırılır.
-Hemodiyaliz (gerekirse)
• Yeniden canlandırma tedbirlerinin uygulanması
Solunum veya dolaşımın durması halinde kardiyo-pulmoner yeniden canlandırma tedbirleri derhal uygulanır.